Почему физические упражнения не помогают людям с длительным течением ХОБЛ

Лу Шулер

3 августа 2022 г. - Когда Джоэл Фрам проснулся утром 12 марта 2020 года, у него было довольно хорошее представление о том, почему он чувствует себя так паршиво.

Он живет в Нью-Йорке, где по городу прокатилась первая волна коронавируса. "Я сразу понял, - говорит 55-летний бродвейский музыкальный руководитель. Это был COVID-19.

То, что началось с общего ощущения, будто попал под грузовик, вскоре сопровождалось болью в горле и такой сильной усталостью, что однажды он заснул посреди отправки сообщения сестре. Последними симптомами стали сдавленность в груди и затрудненное дыхание.

А потом он начал чувствовать себя лучше. "К середине апреля мое тело пришло в норму", - говорит он.

Поэтому он сделал то, что было бы разумно после почти любой другой болезни: Он начал заниматься спортом. Это продолжалось недолго. "Было ощущение, что кто-то выдернул ковер у меня из-под ног", - вспоминает он. "Я не мог пройти и трех кварталов без одышки и усталости".

Это был первый признак того, что у Фрама был длинный COVID.

По данным Национального центра медицинской статистики, по меньшей мере 7,5% взрослых американцев - около 20 миллионов человек - имеют симптомы длительного COVID. И почти для всех этих людей растущее число доказательств показывает, что физические упражнения ухудшают симптомы.

Согласно опубликованному в июне обзору исследователей из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, пациенты с COVID-19, у которых болезнь протекала наиболее тяжело, впоследствии будут испытывать наибольшие трудности с физическими упражнениями. Но даже люди с легкими симптомами могут с трудом восстанавливать прежний уровень физической подготовки.

"В нашем исследовании есть участники, у которых были относительно легкие острые симптомы, а в дальнейшем у них наблюдалось действительно глубокое снижение способности к физическим нагрузкам", - говорит Мэтт Дюрстенфельд, доктор медицины, кардиолог из Медицинской школы UCSF и главный автор обзора.

Большинство людей с длительным течением ХОБЛ имеют более низкие, чем ожидалось, показатели по тестам аэробной физической подготовки, как показали ученые Йельского университета в исследовании, опубликованном в августе 2021 года.

"В какой-то степени это связано с ухудшением физического состояния", - говорит Дюрстенфельд. "Вы плохо себя чувствуете, поэтому не тренируетесь в той степени, в которой могли бы до заражения".

В исследовании, опубликованном в апреле, люди с длительным течением COVID сообщили исследователям из британского Университета Лидса, что они уделяют физической активности на 93% меньше времени, чем до заражения.

Однако многочисленные исследования показали, что в этом не полностью или даже в основном виноват упадок сил.

Исследование 2021 года показало, что 89% участников с длительным течением COVID имели постэкзаменационное недомогание (ПЭН), которое возникает, когда симптомы пациента ухудшаются после выполнения даже незначительной физической или умственной деятельности. По данным CDC, постэкзаменационное недомогание может наступить через 12-48 часов после активности, а на полное восстановление может уйти до 2 недель.

К сожалению, советы, которые пациенты получают от своих врачей, иногда усугубляют проблему.

Как Long COVID не поддается простым решениям

Длительный COVID - это "динамическая инвалидность", которая требует от медицинских работников отступления от сценария, когда симптомы пациента не реагируют предсказуемым образом на лечение, говорит Дэвид Путрино, доктор философии, нейробиолог, физиотерапевт и директор по инновациям в реабилитации в Mount Sinai Health System в Нью-Йорке.

"Мы не очень хорошо умеем работать с теми, кто, по всем признакам, может выглядеть здоровым и неинвалидом в один день и быть полностью ослабленным на следующий день", - говорит он.

Путрино говорит, что более половины пациентов его клиники, длительное время страдающих COVID, сообщили его команде, что у них была хотя бы одна из этих постоянных проблем:

• Усталость (82%)

• Туман в голове (67%)

• Головная боль (60%)

• Проблемы со сном (59%)

• Головокружение (54%)

И 86% сказали, что физические упражнения усугубили их симптомы.

Симптомы похожи на то, что врачи наблюдают при таких заболеваниях, как волчанка, болезнь Лайма и синдром хронической усталости - то, с чем многие эксперты сравнивают длительный COVID. Исследователи и медики до сих пор не знают, как именно COVID-19 вызывает эти симптомы. Но есть несколько теорий.

Потенциальные причины симптомов длинного КОВИДа

Путрино говорит, что возможно вирус проникает в клетки пациента и захватывает митохондрии - часть клетки, которая обеспечивает энергию. Он может оставаться там в течение нескольких недель или месяцев, что известно как вирусная персистенция.

"Внезапно организм получает меньше энергии, хотя вырабатывает ее столько же или даже чуть больше, - говорит он. И у этого дополнительного стресса для клеток есть последствия. "Создание энергии не является бесплатным. Вы производите больше отходов, что приводит организм в состояние окислительного стресса", - говорит Путрино. Окислительный стресс повреждает клетки, поскольку молекулы взаимодействуют с кислородом вредным образом.

"Другой важный механизм - вегетативная дисфункция, - говорит Путрино. Она проявляется проблемами с дыханием, учащенным сердцебиением и другими сбоями в тех областях, о которых большинство здоровых людей никогда не задумываются". По его словам, около 70% пациентов с длительным COVID в клинике Mount Sinai имеют ту или иную степень вегетативной дисфункции.

Для человека с вегетативной дисфункцией такая элементарная вещь, как изменение позы, может вызвать бурю цитокинов - химических сообщений, которые указывают иммунной системе, где и как реагировать на такие вызовы, как травма или инфекция.

"Внезапно у вас срабатывает переключатель", - говорит Путрино. "Вы сразу переходите в режим "борьба или бегство", со всплеском адреналина и учащенным сердцебиением, "а затем снова погружаетесь в режим "отдых или переваривание". Вы переходите от возбужденного состояния к такой сонливости, что не можете держать глаза открытыми".

Пациент с вирусной персистенцией и пациент с вегетативной дисфункцией могут иметь одинаковую негативную реакцию на физические упражнения, даже если триггеры совершенно разные.

Как же врачи могут помочь пациентам с длительным течением COVID?

Первый шаг, говорит Путрино, заключается в том, чтобы понять разницу между длительным COVID и длительным восстановлением после инфекции COVID-19.

Многие пациенты из последней группы все еще имеют симптомы через 4 недели после первого заражения. "Через 4 недели, да, они все еще чувствуют симптомы, но это не длительный COVID", - говорит он. "Это просто время, необходимое для преодоления вирусной инфекции".

Фитнес-совет для таких людей прост: Поначалу не напрягаться, а затем постепенно увеличивать количество и интенсивность аэробных упражнений и силовых тренировок.

Но этот совет может оказаться губительным для тех, кто соответствует более строгому определению длительного COVID, данному Путрино: "Через 3-4 месяца после первичного заражения они испытывают сильную усталость, симптомы при нагрузках, когнитивные симптомы, учащенное сердцебиение, одышку", - говорит он.

По его словам, "наша клиника крайне осторожно относится к физическим нагрузкам" для таких пациентов.

По опыту Путрино, примерно 20-30% пациентов добиваются значительного прогресса через 12 недель. "Они чувствуют себя более или менее так, как они чувствовали себя до начала приема COVID", - говорит он.

Самые неудачливые 10%-20% не достигнут никакого прогресса вообще". Любой вид терапии, даже такой простой, как перемещение ног из плоского положения, ухудшает их симптомы.

У большинства - 50-60% - симптомы немного улучшатся. Но затем прогресс прекращается по причинам, которые исследователи все еще пытаются выяснить.

"Я считаю, что постепенное увеличение физической нагрузки все еще является хорошим советом для подавляющего большинства людей, - говорит Дюрстенфельд из UCSF.

В идеале, по его словам, эти упражнения должны выполняться под руководством человека, прошедшего подготовку по сердечной, легочной и/или вегетативной реабилитации - специализированному виду терапии, направленному на восстановление работы вегетативной нервной системы, которая управляет дыханием и другими бессознательными функциями. Но такие виды терапии редко покрываются страховкой, поэтому большинство пациентов с длительным COVID находятся в одиночестве.

Дюрстенфельд говорит, что пациентам важно продолжать попытки и не сдаваться. "При медленном и неуклонном прогрессе многие люди могут добиться глубокого улучшения", - говорит он.

Фрам, который работает под тщательным наблюдением, говорит, что он становится все ближе к тому, что напоминало его жизнь до COVID-19.

Но он еще не там. Длительный COVID, говорит он, "влияет на мою жизнь каждый день".