Новые способы лечения рака молочной железы
Новое поколение лекарств и вариантов лечения дает пациентам новую надежду в борьбе с раком молочной железы.
Медицинский обзор Луизы Чанг, доктора медицины Колетт Бушез Из архива врача
В недалеком прошлом диагноз "рак молочной железы" часто давал стандартный рецепт: удаление опухоли путем мастэктомии или иногда люмпэктомии, за которым обычно следовало облучение и иногда химиотерапия.
В то время как этот подход, очевидно, работал для некоторых женщин, он не работал для всех, оставляя врачей в недоумении.
"Было трудно понять, почему одни женщины после лечения рака груди процветают, а другие погибают", - говорит Джулия Смит, доктор медицинских наук, директор программы профилактики рака груди Линн Коэн в Институте рака Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке.
Причина стала все более ясной, говорят эксперты, когда они перестали рассматривать причины, по которым женщина не реагирует на лечение, и вместо этого изучили, почему не реагирует рак.
Что они обнаружили: Концепцию биологии опухоли. Короче говоря, не все опухоли молочной железы одинаковы - или отвечают на одно и то же лечение.
"Мы поняли, что рак молочной железы - это не просто одно заболевание, это как минимум три разных заболевания, каждое из которых требует разного подхода к лечению", - говорит Клифф Худис, доктор медицины, руководитель службы медицины рака молочной железы в онкологическом центре Мемориал Слоан-Кеттеринг в Нью-Йорке.
Сейчас эти различия превратились в полноценный подход к лечению: специфические препараты, направленные не просто на уничтожение раковых клеток, но в некоторых случаях на разрушение и уничтожение всего механизма образования опухоли. Обычно в паре с более традиционными методами лечения, такими как люмпэктомия, а иногда и облучение, эти новые методы помогают гарантировать, что даже самые упорные виды рака теперь имеют шанс на излечение.
Лечение рака молочной железы
Среди тех, кто получает наибольшую пользу от этого подхода, - женщины с опухолями, идентифицированными как HER2-позитивные.
По словам Смита, HER2-положительные опухоли возникают у каждой третьей женщины, заболевшей раком молочной железы, когда генетический сбой вызывает избыточное производство белка HER2. Этот белок способствует росту раковых клеток.
"Это очень агрессивный рак, и мы мало что могли предложить в плане лечения", - говорит Смит.
Препаратом, который изменил ситуацию, стал Герцептин - лекарство, которое присоединяется к белкам, способствующим развитию рака, и замедляет или прекращает их производство".
Худис рассказывает врачу, что Герцептин не только повышает выживаемость, но и снижает вероятность рецидива опухоли.
"Теперь мы можем не только предложить лечение того, что раньше не поддавалось лечению, но и помочь предотвратить то, что когда-то было неизлечимой болезнью", - говорит Худис.
Герцептин одобрен FDA для лечения метастатического рака молочной железы с положительным уровнем HER2. Однако ряд клинических испытаний, проведенных в 2005 году, показал, что в сочетании с химиотерапией Герцептин также эффективен при лечении ранней стадии HER2-положительного рака молочной железы.
Тем, кто не может принимать Герцептин (есть, например, некоторые данные, что он может вызвать сердечно-сосудистые проблемы у некоторых пользователей), может помочь экспериментальный препарат Tykerb. Хотя он действует несколько иначе, эксперты говорят, что он дает схожие результаты и может иметь свои преимущества в лечении.
Хотя препарат все еще находится на стадии клинических испытаний, Худис говорит, что результаты впечатляют и могут способствовать быстрому одобрению FDA.
Гормоноположительные раковые заболевания
По мере продолжения исследований биологии опухолей врачи вскоре обнаружили гормон-положительные злокачественные клетки рака молочной железы, которые для своего развития и роста полагаются на женские половые гормоны, преимущественно эстроген.
И снова лекарственные препараты, специфичные для конкретной цели, казались решением проблемы. Первым в этой категории был тамоксифен, который, по словам Смита, действует, блокируя способность опухоли использовать эстроген. Хотя он хорошо помогает против гормоноположительных раков, побочные эффекты вызывали беспокойство - включая риск образования тромбов и даже других видов рака.
Недавно в ходе испытания STAR, возглавляемого исследователями из Онкологического центра М.Д. Андерсона Техасского университета, была найдена альтернатива - препарат для лечения остеопороза Evista. Хотя это испытание было направлено на профилактику рака молочной железы, оказалось, что Эвиста достигает результатов, аналогичных тамоксифену, но с меньшим количеством побочных эффектов. Эксперты говорят, что она может стать еще одним вариантом лечения для некоторых женщин с гормоноположительным раком груди.
Сегодня все большее волнение вызывает еще более новый подход: препараты, известные как ингибиторы ароматазы.
"Ароматаза - это фермент, который помогает преобразовывать стероиды в эстрадиол - форму эстрогена, который вызывает рост некоторых видов рака молочной железы", - говорит Смит. По ее словам, ингибиторы ароматазы - это препараты, которые блокируют этот фермент, так что эстрадиол не может производиться вообще, тем самым подавляя рост опухоли.
Единственная оговорка, говорит Смит, заключается в том, что эти препараты действуют только на женщин в постменопаузе, у которых эстроген образуется в результате процесса преобразования стероидов.
"У женщин в пременопаузе основными производителями эстрогена являются яичники, и на них ингибиторы ароматазы не действуют", - говорит Смит.
В ряде клинических исследований рака молочной железы новые ингибиторы ароматазы (такие как Фемара, Аромазин и Аримидекс) сравнивались с тамоксифеном и оказались более эффективными, показали более высокие показатели выживаемости и во многих случаях имели более терпимые побочные эффекты.
Проведенный в 2006 году анализ 23 исследований показал, что женщины с распространенным раком молочной железы живут дольше, если они принимают ингибиторы ароматазы вместо тамоксифена. Исследователи обнаружили, что женщины с распространенным раком молочной железы, у которых ожидаемая выживаемость составляла 2,5 года, при лечении новыми ингибиторами ароматазы прожили еще четыре месяца. Анализ был опубликован в журнале Национального института рака.
Американское общество клинической онкологии теперь рекомендует использовать ингибиторы ароматазы для лечения гормоноположительного рака молочной железы у женщин в постменопаузе.
Нацеленность на будущее
Если врачи правы, то будущее лечения рака молочной железы может включать в себя препараты, которые вообще не направлены на опухолевые клетки, а вместо этого работают на разрушение системы поддержки, которая помогает им расти.
В процессе, известном как ангиогенез (создание новых кровеносных сосудов), раковые клетки используют факторы роста, естественным образом вырабатываемые в организме, для развития кровоснабжения, которое позволяет им процветать. Новые препараты, известные как "антиангиогенизаторы", вмешиваются в этот процесс и, по словам Смита, "пресекают рост опухоли на ее эмбриональной стадии".
Пока что, по крайней мере, один препарат - Авастин - позволяет добиться этого при некоторых видах рака легких и толстой кишки. Худис говорит, что клинические испытания также дали впечатляющие результаты при раке молочной железы, хотя препарат еще не одобрен для лечения рака молочной железы.
"Что действительно интересно в этом методе, так это то, что он достаточно универсален в своем подходе, чтобы работать при всех типах рака", - говорит Худис.
Экстремальные методы лечения
В дополнение к специфическим препаратам-мишеням, новые способы применения стандартных методов лечения рака молочной железы привели к еще большему прогрессу в лечении. Два самых новых из них поражают крайностями, которые охватывают оба конца лечебного спектра.
В соответствии с минималистским подходом к сохранению молочной железы - лечение, включающее люмпэктомию вместо мастэктомии - появилась минимальная форма лучевой терапии. Одна из таких методик известна как MammoSite.
В отличие от традиционного лечения, при котором вся грудь облучается из внешнего источника, в MammoSite используется процесс, известный как брахитерапия - доставка радиации непосредственно к месту расположения опухоли изнутри организма.
Дэн Чейз, MS, DABR, дипломированный физик-радиолог из Центра выживания при раке Томпсона в Ноксвилле, штат Теннесси, объясняет.
"Мы входим в ту же полость, где была удалена опухоль, и вставляем маленький мягкий шарик, прикрепленный к тонкому катетеру (трубке)", - говорит Чейз.
По его словам, шар надувается, и управляемая компьютером машина подает излучение по трубке в шар. Здесь оно воздействует на прилегающие ткани. Общее облучение аналогично традиционному, но в гораздо более ограниченном пространстве.
Время лечения также короче: всего 10 минут дважды в день в течение пяти дней. Это по сравнению с пятью днями лечения в неделю - до семи недель - при традиционной лучевой терапии.
Как бы хорошо это ни звучало, однако, Смит предупреждает, что отсутствие долгосрочных данных означает, что лечение должно ограничиваться клиническими испытаниями.
И хотя испытания продолжаются, лечение также предлагается по всей стране многими учреждениями; Чейз говорит, что женщинам следует дважды подумать, прежде чем согласиться.
"В некоторых университетах частичное облучение молочной железы рассматривается как следующее большое достижение в лечении рака молочной железы. Но пока мы не знаем больше, женщинам следует получить второе мнение, прежде чем соглашаться на такое лечение", - говорит Чейз.
Агрессивная химиотерапия и облучение
На другом конце спектра - кивок в прошлое, с чрезвычайно агрессивным использованием химиотерапии и облучения.
"Сейчас мы лечим всех женщин с раком молочной железы II стадии - рак молочной железы или выше - химиотерапией перед операцией, а если есть возможность сохранить грудь, мы проводим облучение, за которым иногда следует еще химиотерапия", - говорит Тереза Б. Беверс, доктор медицинских наук, медицинский директор Центра профилактики рака и профилактических программ в M.D. Anderson.
Беверс считает, что химиотерапия перед операцией уменьшает размеры опухолей, что позволяет некоторым женщинам проводить люмпэктомию вместо мастэктомии. Более того, она говорит: "Это также гарантирует, что любые отступнические раковые клетки, которые могут плавать в организме, будут убиты до операции".
Беверс считает, что дополнительный удар химиотерапии уменьшает количество рецидивов рака.
"Мы видим, что у меньшего числа женщин эта болезнь развивается снова", - говорит Беверс.
Однако не все с этим согласны. Худис говорит, что несколько клинических исследований показали, что химиотерапия перед операцией не увеличивает выживаемость и не уменьшает количество рецидивов рака. Смит считает, что ее лучше использовать только при больших опухолях, когда вероятность распространения рака наиболее высока.
"Обратная сторона химиотерапии может быть огромной. Это не то, что вы хотите использовать, если вы не уверены, что это принесет значительную пользу", - говорит Смит.
Прогнозирование будущего ухода
По словам Шерил Перкинс, доктора медицинских наук, директора по клиническим вопросам Фонда Сьюзен Г. Комен по борьбе с раком груди, определение того, кто получает наибольшую пользу от химиотерапии, вскоре может стать реальностью в области лечения рака.
"Сейчас скрининг, известный как Oncotype DX, использует панель из 21 гена для оценки вероятности рецидива рака молочной железы у женщины, и часть этой информации может быть использована для определения того, кому больше всего подходит химиотерапия", - говорит Перкинс.
Действительно, в новом клиническом исследовании под названием TailorRx с помощью Oncotype DX проверяется, могут ли некоторые гены, участвующие в рецидиве рака молочной железы, также определить необходимость химиотерапии - и, что более важно, кто лучше справится без нее.
"Возможно, скоро мы будем точно знать, кому эти методы лечения приносят наибольшую пользу, а кому лучше их избегать", - говорит Перкинс.
"В конечном счете, целью является персонализированное лечение для каждой женщины с раком молочной железы и назначение лекарств, предназначенных именно для нее".
