Лечение растущей популяции столетних людей
Говард Волински
23 августа 2022 г. - Примерно в течение последнего года доктора медицины Прию Гоэл можно было увидеть курсирующей по острову Манхэттен, когда она совершала перерывы между визитами к некоторым из самых дорогих жителей Нью-Йорка: Небольшая, но важная группа пациентов, родившихся до того, как Эмпайр-стейт-билдинг заслонил небо, а старый стадион "Янки" превратился в "Дом, который построил Рут".
Гоэл, семейный врач, работает в Heal, национальной компании по оказанию медицинской помощи на дому, которая в основном обслуживает людей старше 65 лет. В ее практике есть 10 пациентов старше 100 лет - самый старый из них 108-летний мужчина, - которых она посещает ежемесячно.
Серая волна
Подопечные Гоэл относятся к последнему бэби-буму в Америке - то есть к детям, родившимся сто лет назад.
В период с 1980 по 2019 год доля американских столетних людей, т.е. людей в возрасте 100 лет и старше, росла быстрее, чем общая численность населения. По данным Управления по делам старения США, в 2019 году 100 322 человека в США были в возрасте не менее 100 лет, что более чем в три раза превышает показатель 1980 года, составлявший 32 194 человека. К 2060 году, по прогнозам экспертов, численность столетних жителей США достигнет почти 600 000 человек.
Хотя некоторые из пожилых людей живут в домах престарелых, многие продолжают жить самостоятельно. Им требуется как плановая, так и неотложная медицинская помощь. Что же нужно для того, чтобы стать врачом для столетнего человека?
Гоэл, которой сейчас около 30 лет и которая вполне может быть правнучкой некоторых своих пациентов, призвала своих коллег не создавать стереотипы о пациентах на основе возраста.
"Вы должны учитывать их функциональные и когнитивные способности, их способность понимать процессы болезни и самостоятельно принимать решения", - сказала Гоэл. "Возраст - это всего лишь один из факторов в общей схеме вещей".
Посещая пациентов на дому, она получает представление о том, насколько хорошо они себя чувствуют, включая безопасность их окружения и глубину их социальных сетей.
Нью-Йорк предъявляет свои особые требования. Heal предоставляет Гоэл водителя, который возит ее на встречи с пациентами. Она делает заметки между остановками.
"Идея заключается в том, чтобы эти пациенты оставались в среде, где им комфортно, в окружении, в котором они выросли или прожили много лет", - говорит она. "Многие из них живут в домах с лифтами, они прикованы к инвалидной коляске или кровати и физически не могут выйти".
По ее словам, она получает совсем другое представление о пациенте, чем врач, работающий в офисе.
"Когда вы приходите к ним домой, это очень личное. Вы видите, какая у них повседневная обстановка, какая у них диета. Вы видите их еду на прилавке. Вы видите уровень гигиены", - говорит Гоэл. "Вы видите их социальную поддержку. Вовлечены ли их дети? Занимаются ли они накопительством? То, о чем они просто не стали бы рассказывать, но во время визита вы можете увидеть, что происходит в доме. Это дополнительный уровень понимания пациента".
Гоэл сравнила уход на дому с уходом в доме престарелых, где пациентов видят ежедневно. На основе своих наблюдений она решает, посещать ли своих пациентов каждый месяц или раз в 3 месяца.
Она применяет эту стратегию ко всем пациентам в возрасте от 60 до 100 лет.
Отслеживание растущей группы
С 1995 года врач-гериатр Томас Перлз, доктор медицинских наук, руководит исследованием "Столетние люди Новой Англии" в Бостонском университете. В исследовании, в значительной степени финансируемом Национальным институтом по проблемам старения, приняли участие 2599 столетних людей и 700 их потомков. В любой момент исследования в живых остается около 10% столетних людей. Исследование характеризуется высоким уровнем смертности.
Возраст людей, участвующих в исследовании Перлза, варьируется, но максимальный возраст составляет 119 лет - это третий самый пожилой человек в мире. Большинство столетних людей - женщины.
"Когда мы впервые начали исследование в 1995 году, распространенность столетних людей в США составляла примерно 1 человек на 10 000 населения", - сказал Перлс в интервью Medscape Medical News. "А сейчас этот показатель удвоился и составляет 1 на 5 000 человек".
Даже если никто не достиг рекорда Мафусаила, библейского патриарха, который якобы дожил до 969 лет, некоторые люди всегда жили до 90 лет и более. Перлз объясняет увеличение продолжительности жизни тем, что на рубеже 20-го века тиф, дифтерия и другие инфекционные заболевания были взяты под контроль с помощью эффективных мер здравоохранения, включая доступность чистой воды и улучшение социально-экономических условий.
"Младенческая смертность просто резко упала. Так что примерно в 1915-1920 годах мы уже не теряли четверть населения от этих болезней. Это означало, что еще четверть населения могла вступить в зрелый и средний возраст", - сказал он. "Таким образом, определенный компонент этой группы мог продолжать стареть до очень, очень преклонного возраста".
Другие достижения, такие как антибиотики и вакцинация в 1960-х годах; доступность в 1970-х годах гораздо лучшего выявления и эффективного лечения высокого кровяного давления; признание вреда курения; и гораздо более эффективное лечение сердечно-сосудистых заболеваний и рака позволили многим людям, которые в противном случае умерли бы в возрасте 70-80 лет, прожить гораздо дольше.
"Я думаю, это означает, что значительная часть населения имеет биологические возможности дожить до 100 лет", - сказал Перлз.
Перлз сказал, что у латиноамериканского населения и чернокожих людей лучшие показатели по достижению 100-летнего рубежа, чем у белых. "Средняя продолжительность жизни в этих группах населения может быть ниже из-за социально-экономических факторов, но если им удается дожить до 80 лет, по сравнению с белыми, то их способность дожить до 100 лет действительно выше", - сказал он.
Наилучшие показатели по продолжительности жизни у азиатских народов. В то время как около 1% белых женщин в США доживают до 100 лет, 10% азиатских женщин в Гонконге достигают этой отметки.
"Я думаю, что частично это объясняется лучшей экологией и привычками в области здравоохранения в Гонконге, чем в США", - сказал Перлз. "Я думаю, что другая часть может быть генетическим преимуществом жителей Восточной Азии. Мы изучаем этот вопрос".
Перлс сказал, что он согласен с Гоэлом в том, что медицинские работники и обычные люди не должны делать предположения о состоянии здоровья человека на основании одного лишь возраста. "Люди могут стареть очень по-разному, - сказал он.
Примерно до 90 лет подавляющее большинство этих различий определяется нашим поведением в отношении здоровья, таким как курение, употребление алкоголя, физические упражнения, сон, влияние нашего рациона на вес, а также доступ к качественному медицинскому обслуживанию, включая регулярное обследование на наличие таких проблем, как высокое кровяное давление, диабет и рак". "Люди, которые умеют все делать правильно, обычно прибавляют себе здоровые годы жизни, в то время как у тех, кто этого не делает, продолжительность жизни меньше, а период хронических заболеваний дольше", - сказал Перлз.
Пристальное внимание к таким моделям поведения в долгосрочной перспективе может принести огромную пользу.
Команда Перлза обнаружила, что для того, чтобы жить после 90 лет и до 100 лет, большую роль могут играть защитные гены. Эти гены помогают замедлить старение и снизить риск развития болезней, связанных со старением. У столетних людей обычно очень медленное старение и значительная задержка болезней, связанных со старением, и инвалидность к концу жизни.
Столетние люди - это противоположность ошибочному мнению о том, что чем старше становишься, тем сильнее болеешь. Все происходит совсем наоборот. По мнению Перлза, "чем старше вы становитесь, тем здоровее вы были".
Предвзятое отношение врачей к пожилым людям?
Уход за пожилыми пациентами становится неотъемлемой частью практики врачей первичного звена - но не все из них получают удовольствие от этой работы.
Чтобы быть эффективными, врачи, которые лечат столетних пациентов, должны лучше понимать функциональный статус и сопутствующие заболевания каждого отдельного пациента. "Нельзя делать предположения только на основании возраста", - говорит Перлз.
Так называемая "нормальная" температура - 98,6° F - может предвещать неприятности для столетних и других очень пожилых пациентов, предупреждает Натали Бейкер, доцент кафедры сестринского дела в Университете Алабамы в Бирмингеме и президент Ассоциации геронтологических медсестер продвинутой практики, насчитывающей 3 000 членов.
По словам Бейкер, средняя температура пожилого человека ниже принятых 98,6° F, а реакция организма на инфекцию проявляется медленным повышением температуры. "При лечении столетних людей врачи должны обращать внимание на другие тонкие признаки инфекции, такие как снижение аппетита или изменение" умственной активности, - предупредила она.
Снижение аппетита или бессонница могут быть тонким признаком того, что эти пациенты нуждаются в обследовании, добавила она.
COVID-19 и столетние люди
Три четверти из одного миллиона смертей в США от COVID-19 произошли среди людей в возрасте 65 лет и старше. Однако, по словам Перлза, столетние люди могут представлять собой особую субпопуляцию, когда речь идет о COVID-19.
Министерство здравоохранения Японии, которое следит за большим количеством столетних людей в этой стране, отметило заметный скачок числа столетних людей во время пандемии - хотя причины такого роста неясны.
Столетние люди могут быть немного другими. По словам Перлза, некоторые данные свидетельствуют о том, что у людей старше 100 лет иммунная система может быть лучше, чем у молодых. "Отчасти хитрость дожития до 100 лет заключается в том, что у нас довольно хорошая иммунная система", - сказал он.
Не шутите с успехом
"В этот момент нет необходимости пытаться изменить их диету в соответствии с тем, что мы думаем", - говорит Бейкер. "Не нужно начинать с обучения диабетиков. Они могут сказать вам, что их секрет - это рюмка водки каждый день. Почему мы должны останавливать их в этом возрасте? Примите их образ жизни, потому что они сделали что-то правильное, чтобы дожить до этого возраста".
Мнения о том, как подходить к скринингу столетних людей, расходятся.
Гоэл говорит, что рекомендации по плановому обследованию, такому как колоноскопия, маммография и ПАП-мазок, снижаются для пациентов, начиная с 75 лет. Перлз сказал, что эта стратегия исходит из убеждения, что люди будут умирать сначала от других болезней, поэтому скрининг больше не нужен. Перлз сказал, что он не согласен с таким подходом.
"Опять же, мы не можем основывать наши решения о скрининге и медицинском обслуживании только на возрасте. Если у меня в кабинете находится самостоятельно функционирующий и крепкий 95-летний мужчина, можете быть уверены, что я буду продолжать рекомендовать ему регулярное обследование на рак толстой кишки и другие обследования, которые являются нормальными для людей на 30 лет моложе", - сказал он.
Джастин Заги, доктор медицинских наук, главный врач компании Heal, говорит, что обследование на рак пациентов в возрасте 90-100 лет, как правило, не имеет смысла, за исключением некоторых редких случаев, когда рак вряд ли станет причиной смерти.
"Однако если мы говорим о скрининге на риск падения, проблемы со слухом, плохое зрение, боль и недоедание, то эти скрининги все еще имеют смысл для пациентов в возрасте 90-100 лет", - сказал Заги.
Одна высокофункциональная 104-летняя пациентка Перлза перенесла полную замену тазобедренного сустава в связи с переломом бедра и чувствует себя хорошо. "Очевидно, что если бы у нее была конечная стадия деменции, мы бы сделали все, чтобы человеку было комфортно, или если бы у него были медицинские проблемы, из-за которых операция была бы слишком рискованной, то вы бы ее не делали", - сказал он. "Но если у них все в порядке, я бы продолжил операцию".
Избегайте скорой помощи
Гоэл говорит, что врачам следует избегать направления пациентов в отделение неотложной помощи - часто хаотичное место, которое особенно недружелюбно к столетним и очень пожилым людям. Иногда я вижу пожилых пациентов, которых торопят в отделение скорой помощи, и я спрашиваю: "Каковы цели лечения?", - говорит она.
Клиницисты, ухаживающие за пожилыми людьми, должны помнить, что инфекции могут вызвать у пожилых людей спутанность сознания, и это может навести врача на мысль, что у пациента слабоумие. Или, по словам Гоэл, пациент с деменцией может внезапно испытать гораздо худшее слабоумие.
"В любом случае, вы должны убедиться, что не имеете дело с какой-либо основной инфекцией, например, инфекцией мочевыводящих путей, или пневмонией, или кожной инфекцией", - сказала она. "Их кожа намного более хрупкая. Вы должны быть уверены, что у них нет пролежней".
У нее были пациенты, чьи дети сообщали, что их обычно спокойные столетние родители внезапно начинают вести себя неадекватно. "Мы сделаем анализ мочи, и он точно покажет инфекцию мочевыводящих путей. Вы хотите убедиться, что не упустили что-то еще, прежде чем приписывать это деменции", - говорит она.
Изменения окружающей обстановки, например, перевод пациента в новую палату в условиях больницы, могут спровоцировать острое изменение психического статуса, например, делирий, добавила она. Важно помогать пожилым пациентам чувствовать себя как можно больше под контролем.
"Вы должны убедиться, что ориентируете их по времени суток. Убедитесь, что они встают в одно и то же время, ложатся спать в одно и то же время, пусть у них будут часы и календари - просто убедитесь, что они чувствуют, что все еще контролируют свое тело и свой день", - сказала она.
Врачам следует помнить о возможной депрессии у таких пациентов, у которых переживание утраты - неизбежное следствие ухода из жизни семьи и друзей - может привести к проблемам со сном и питанием, а также к чувству социальной изоляции.
Нил Фломенбаум, доктор медицины, профессор и заслуженный главный врач скорой помощи Медицинского центра Нью-Йорк-Пресбитериан/Вейлл Корнелл в Нью-Йорке, сказал, что иногда лучшее для этих пожилых пациентов - "как можно быстрее доставить их в отделение скорой помощи и сделать все возможное для диагностики".
Он отметил, что отделения неотложной помощи делают все возможное для обслуживания пожилых людей, например, используют светодиоды, повторяющие условия наружного освещения, а также предоставляют пожилым людям отдельные палаты со стеклянными дверями для защиты от шума, отдельные вентиляторы для предотвращения инфекций и достаточное пространство для посетителей.
Эти пациенты часто получают травмы при падениях.
"Кости заживают не так хорошо, как у молодых людей, и лечение сопутствующих заболеваний имеет большое значение. Если у них проблемы с одной областью, а они лежат в постели и не могут двигаться, у них могут появиться пролежни", - говорит Фломенбаум. "В больнице они уязвимы для инфекций. Поэтому вы думаете обо всех этих вещах одновременно и о том, как лечить их должным образом, а затем как можно скорее выписать их из больницы и обеспечить им необходимый уход в их собственных домах, если это вообще возможно".
"Я всегда придерживаюсь мнения, что лучше меньше, да лучше", - сказал Гоэл. "Очевидно, если есть что-то - если у них кашель, им нужно сделать рентген. Это очень элементарно. Мы хотим позаботиться об этом. Дать им антибиотик, если они в этом нуждаются. Но торопливая доставка их в больницу и обратно не улучшает качество их жизни".
Фломенбаум, пионер в области гериатрической неотложной медицины, говорит, что врачи должны знать, что столетние и другие очень пожилые пациенты ведут себя не так, как молодые люди.
Более 20 лет назад он начал замечать, что каждый вечер в его отделение поступают пациенты, которым было за 90-100 лет. Некоторые поступали с тем, что их дети определяли как внезапно развившуюся деменцию - они не знали своих имен и не могли назвать своих детей. Они не знали ни времени, ни дня. По словам Фломенбаум, дети часто спрашивали, нужно ли их родителям поместить их в дом престарелых.
И я отвечала: "Не так быстро. Ну, давайте посмотрим на это". Такое слабоумие не развивается за одну ночь. Обычно на это требуется время", - сказал он.
По его словам, он назначил полный подсчет клеток крови и анализы на насыщение кислородом, которые часто оказывались ненормальными. Лихорадки не было, и инфильтраты поначалу не были видны на рентгеновских снимках грудной клетки.
По словам Фломенбаума, после регидратации и дополнительного кислорода его симптомы начали улучшаться, и стало очевидно, что это не симптомы деменции, а пневмонии, и что ему необходимы антибиотики.
Дилемма деменции
Слишком часто, исходя из возраста, врачи предполагают, что у пациентов слабоумие или другие когнитивные нарушения.
"Каково же бывает удивление и шок, когда врачи беседуют с пациентами, проводят нейрокогнитивный скрининг и обнаруживают, что у них все в порядке", - говорит Перлс.
Снижение слуха и зрения может привести к ошибочному диагнозу когнитивных нарушений, потому что пациенты не могут расслышать, о чем вы их спрашиваете". "Очень важно, чтобы человек мог вас слышать - независимо от того, используете ли вы усиливающее устройство или у него есть слуховой аппарат, это очень важно", - сказал он. "Вы просто должны быть хорошим врачом".
Часто физические проблемы старения усугубляют социальные трудности. Плохой слух, например, может ускорить когнитивные нарушения и заставить людей реже и менее осмысленно взаимодействовать с окружающей средой. Для некоторых ношение слуховых аппаратов кажется унизительным - пока они не услышат, чего им не хватает.
"Я заставляю их надеть слуховые аппараты, и, о чудо, они становятся совершенно новыми людьми, потому что теперь они могут воспринимать окружающую обстановку и взаимодействовать с другими", - говорит Перлз.
Фломенбаум говорит, что злоупотребление алкоголем и реакция на наркотики могут вызвать делирий, который, в отличие от деменции, потенциально обратим. Однако многие врачи не могут достоверно отличить деменцию от делирия, добавил он.
Специалисты по гериатрии рассказывают об уроках, которые они усвоили, и о том удовлетворении, которое они получают, ухаживая за столетними людьми.
"Я осознал важность семьи, близкого окружения, будь то друзья или соседи", - сказал Гоэл. "Эта работа приносит большое удовлетворение, потому что, если бы не организации по уходу за больными на дому, как бы эти люди получали помощь или доступ к ней?".
Для Бейкер работа доставляет удовольствие, когда столетние люди делятся своими историями жизни.
"Я люблю слушать их рассказы о том, как они преодолевали невзгоды, как пережили депрессию и различные войны", - говорит она. "Мне нравится разговаривать с ветеранами, и я думаю, что часто мы не ценим пожилых людей в нашем обществе так, как должны. Иногда их отвергают, потому что они медленно передвигаются или с ними трудно общаться из-за проблем со слухом. Но они, я думаю, являются очень важной частью нашей жизни".
