Являются ли короткие визиты к врачу мифом?

Более короткие визиты в офис

Написано редакторами журнала "Доктор" Из архива журнала "Доктор

17 января 2001 г. -- Разочарования - реальные или мнимые - с которыми сталкиваются пациенты и врачи в результате управляемого медицинского обслуживания, дали юмористам материал для целого месяца стенд-апов:

Вопрос: Как вы называете визит к врачу HMO для прививки от гриппа? Ответ: Перестрел на дороге.

Вопрос: Каковы некоторые способы узнать, что вы присоединились к дешевой HMO? Ответ: Чтобы не тратить время на культуру горла, врач целует вас по-французски.

Многие пациенты и врачи, просматривающие сайты, уже видели широко распространенный меморандум вымышленного косоглазого администратора претензий, предлагающего анализ экономической эффективности знаменитой незаконченной симфонии Шуберта: "Если бы все лишние пассажи были исключены, как определил комитет по оценке использования, концерт сократился бы примерно до 20 минут, что привело бы к значительной экономии на зарплате и накладных расходах. На самом деле, если бы Шуберт решил эти проблемы на основе сдерживания расходов, он, вероятно, смог бы закончить свою симфонию."

Эти шутки свидетельствуют о всеобщей тревоге по поводу преобразований, произошедших в американской медицине за последние 20 лет. И они говорят о широко распространенном убеждении - распространяемом как общепринятая мудрость - что управляемое обслуживание резко сократило количество времени, которое врач может провести с пациентом.

Но теперь данные национального опроса выявили поразительный факт: Средняя продолжительность визитов к врачу фактически увеличилась в период с 1989 по 1998 год.

"Пациентам важно понять, что риторика об управляемом медицинском обслуживании не всегда соответствует действительности", - говорит ведущий автор исследования Дэвид Механик, доктор философии, директор Института исследований здоровья, политики здравоохранения и старения при Университете Ратгерса. "Они должны оценивать свое обслуживание на основе собственного опыта и хороших данных, которые становятся все более доступными".

Используя информацию из двух национальных репрезентативных банков данных, Механик обнаружил, что средняя продолжительность визита к врачу с 1989 по 1998 год увеличилась на одну-две минуты. Продолжительность визитов увеличилась для пациентов как предоплаченных ОЗМ, так и не предоплаченных планов управляемого обслуживания, говорится в отчете, опубликованном 18 января в номере журнала New England Journal of Medicine.

Как возможно, что столь широко распространенная мудрость может быть поставлена с ног на голову?

Механик, который говорит, что он сам сначала принял общепринятое мнение, считает, что в этом виноваты популярные средства массовой информации, которые распространяют анекдоты об ужасных историях об управляемом медицинском обслуживании, основанные на единичном опыте пациентов без объективного подтверждения.

На самом деле, по его словам, объективные данные свидетельствуют о большом разнообразии среди управляемых компаний. "Мы зацикливаемся на анекдотически построенных теориях, которые отвлекают нас от действительно важных политических вопросов, касающихся доступа к медицинскому страхованию, надлежащих способов организации долгосрочного и хронического ухода и качества обслуживания", - говорит он.

И Механик предполагает, что из-за противодействия управляемому медицинскому обслуживанию многие управляемые организации все больше внимания уделяют удовлетворенности пациентов. "Врачи знают, что ключевым фактором удовлетворенности пациентов является время, которое они проводят с ними", - говорит он.

Эдвард В. Кэмпион, доктор медицины, заместитель редактора журнала "The New England Journal", автор редакционной статьи, сопровождающей исследование, считает, что решающим элементом является увеличение числа врачей. "Число врачей на душу населения увеличилось на 21%", - говорит он врачу. "Это должно оказать влияние".

Он также считает, что растущая сложность медицины и количество информированных пациентов, которые приходят на прием с вопросами на сложные темы, увеличили время, которое врачи проводят с пациентами. "Это исследование - пример того, как полезно получать объективные данные, а не полагаться на интуицию, которая может ввести в заблуждение", - говорит он.

Другие советуют с осторожностью относиться к интерпретации данных. Джером Кассирер, доктор медицины, профессор медицины в Медицинской школе Университета Тафтса, отмечает, что в исследовании не учитывался возраст пациентов. Хотя врачи могут проводить больше времени с пожилыми, более больными пациентами - и тем самым увеличивать общее среднее время, - они могут проводить значительно меньше времени с молодыми пациентами, предполагает Кассирер.

"Мы знаем, что пожилые люди требуют больше времени, и пожилых пациентов больше", - говорит Кассирер, который также является младшим научным сотрудником Медицинской школы Йельского университета и почетным главным редактором журнала "The New England Journal of Medicine". "Возможно, то, что мы видим, является артефактом стареющего населения".

Кассирер также отмечает, что самые занятые врачи могли не участвовать в опросе. Он также указывает на невозможность независимой проверки ведения записей о посещениях пациентов, которые могут осуществляться ассистентами и секретарями.

"Управляемые организации ищут врачей, которые будут проводить время с пациентами независимо от ограничений, и поэтому ассистенты или секретари могут вести учет времени иначе, чем в прошлом", - говорит он врачу.

Ни Механик, ни Кэмпион не считают, что недовольство врачей и пациентов управляемым обслуживанием полностью надумано. Хотя фактическое количество минут, которые пациент может провести с врачом, может увеличиваться, непрерывность обслуживания со временем может ухудшаться, что приводит к потере доверия, которое подпитывает ошибочные представления, говорят они.

"Доверие между пациентом и врачом формируется итеративно в течение нескольких визитов", - говорит Механик. "Вот почему так важна непрерывность лечения".

По словам Кэмпиона, на восприятие пациентом визита к врачу может влиять целый ряд факторов. "Если вас торопят и оказывают на вас давление, это не будет казаться комфортным посещением", - говорит он. "На качество визита может повлиять то, как долго пациенту приходится ждать. Если пациенту приходится ждать 90 минут, это будет неудовлетворительный визит, несмотря ни на что".