Из архива врача
1 января 2001 г. - Они занимают последнюю ступеньку на разрозненной лестнице здравоохранения нашей страны, места, где проводят свои последние дни самые хрупкие, слабые и самые обременительные из нас.
Наши национальные дома престарелых - продукт многолетней общественной, политической и экономической нерешительности - заботятся о стареющем населении, которое живет, а зачастую и страдает, дольше. Но хотя последние исследования показывают, что качество ухода несколько улучшилось, старые проблемы, такие как нехватка персонала, гноятся, как незаживающая рана.
Нехватка персонала, вызванная сочетанием низкой заработной платы, трудоемкой работы, зачастую плохих условий труда, а также слишком большим количеством проживающих на одного работника, является одной из самых острых проблем, с которыми сталкиваются 17 000 домов престарелых страны, в которых проживают 1,6 миллиона человек. Но это далеко не единственная проблема.
Дома престарелых, в значительной степени поддерживаемые федеральным финансированием, говорят, что им трудно предложить более высокую заработную плату. В среднем, по данным правительства, медсестры домов престарелых зарабатывают на 15% меньше, чем их коллеги в больницах интенсивного ухода, а половина из них не получает никаких медицинских льгот. Напряженный рынок труда также затрудняет поиск работников, учитывая, что им приходится целый день кормить, купать и переодевать пожилых людей.
Институт медицины в своем знаковом докладе 1986 года написал следующий абзац, который мог бы быть написан вчера:
"Не все дома престарелых имеют достаточное количество профессионального персонала, обученного и мотивированного, чтобы выполнять эти задачи компетентно, последовательно и периодически. Уход стоит дорого, потому что он требует большого количества персонала. Чтобы снизить расходы, большую часть ухода обеспечивают помощники медсестер, которые во многих домах престарелых получают очень низкую зарплату, относительно мало обучаются, недостаточно контролируются, и им приходится ухаживать за большим количеством пациентов, чем они могут обслужить должным образом. Неудивительно, что текучесть кадров среди помощников медсестер обычно очень высока - от 70% до более чем 100% в год - фактор, который вызывает стресс при взаимодействии между резидентами и персоналом."
А качество жизни, говорится в отчете, "тесно связано с качеством отношений между резидентами и персоналом".
В интервью с правительственными чиновниками, администраторами домов престарелых, представителями индустрии, защитниками пожилых людей и учеными все они говорили, что система остро нуждается в ремонте до того, как огромное количество бэби-бумеров достигнет преклонного возраста и еще больше нагрузит и без того перегруженную систему. Но достичь консенсуса относительно того, как исправить ситуацию, не так-то просто.
"Даже если нам понадобятся дома престарелых для 3% бэби-бумеров, нагрузка будет огромной", - говорит Гарт Брокау, президент баптистского дома Фэйрпорт, расположенного недалеко от Рочестера, штат Нью-Йорк.
Хотя кадровая проблема всегда была серьезной, она достигла кризисного уровня, поскольку медицинские потребности пациентов возросли. Половина обитателей домов престарелых - большинство из них женщины - страдают слабоумием, у многих недержание и проблемы с глотанием. Без надлежащего персонала многие из них не едят и не пьют достаточно. По данным государственной статистики, общее число жителей домов престарелых, которым требовалась помощь в выполнении трех или более ежедневных действий, увеличилось с 72% в 1987 году до 83% в 1996 году.
Двадцать лет назад, говорят защитники, многие из этих медицинских проблем не были так широко распространены. Тогда меньше людей доживало до 85 лет. Сегодня, по оценкам Бюро переписи населения, 4,3 миллиона американцев имеют возраст 85 лет и старше; по прогнозам, к 2030 году это число удвоится. Медицинские достижения помогли добиться разницы - но не намного улучшили качество ухода в домах престарелых, говорят защитники.
"Никто не заботился об этом - это очень просто", - говорит сенатор штата Делавэр Роберт Маршалл, который возглавил усилия своего штата по реформированию отрасли. "Никто не знал и не признавал слабые места в домах престарелых".
Федеральное правительство усилило надзор за домами престарелых, ужесточило правила и отругало штаты за вялое и непоследовательное исполнение. Коммерческие поставщики, которым принадлежит большинство домов престарелых в стране, говорят, что недавнее сокращение программы Medicare ухудшает качество обслуживания, и лоббируют восстановление финансирования. Они указывают на тот факт, что пять компаний, владеющих домами престарелых, обанкротились после вступления в силу сокращений более трех лет назад.
Защитники говорят, что для предотвращения язв, недоедания, обезвоживания, ненужных постельных ограничений и передозировки лекарств требуется более качественное обучение персонала. Законодатели на Капитолийском холме представили множество законопроектов, которые устанавливают минимальные требования к персоналу и обязывают проверять уголовное прошлое сотрудников домов престарелых.
По данным Национальной конференции законодательных органов штатов, в 36 штатах действуют те или иные требования к минимальному штатному расписанию, применимые к домам престарелых. Примерно в 18 штатах приняты нормативные акты, требующие от домов престарелых тратить часть увеличенного финансирования на привлечение новых сотрудников. Но эти законы еще слишком новы, чтобы оказать значительное влияние на удержание персонала, говорится в документе, опубликованном Отделом обслуживания учреждений Северной Каролины.
В Делавэре - одном из наиболее амбициозных штатов в борьбе с неадекватностью домов престарелых - восемь новых законов ввели минимальные требования к штату, проверку уголовного прошлого и ужесточили требования к обучению низкооплачиваемых младших медицинских работников, составляющих основу отрасли.
"Это отличные законы, и они давно назрели", - говорит Мэри Макдоноу, директор Отдела защиты жителей штата по долгосрочному уходу. По ее словам, за один год 33% из 9715 человек, подавших заявки на работу в домах престарелых, имели какое-либо криминальное прошлое, в том числе 5% были осуждены за тяжкие преступления. "Это был отрезвляющий факт", - говорит МакДонаф, бывший федеральный прокурор.
Такие люди, как Мэри Энн Кехо в штате Висконсин и Роуз Мари Фаган в Рочестере, штат Нью-Йорк, работают над тем, чтобы изменить методы оказания помощи пожилым людям. Организация Pioneer Network, к которой принадлежит Фаган, хочет, чтобы дома престарелых больше походили на настоящие дома и меньше на медицинские учреждения. Кехо и ее организация Wellspring вывели обучение на новый уровень, что привело к снижению текучести кадров и уменьшению количества медицинских проблем.
Но все опрошенные согласны с тем, что эти изменения носят фрагментарный характер, поскольку нет единого голоса, требующего кардинальной перестройки системы. По мнению некоторых, они также не изменили качество ухода в домах престарелых. Действительно, в стране насчитывается около двух миллионов помощников по уходу за больными, и, по мнению защитников, в ближайшие два года потребуется еще 500 000.
"Я занимаюсь этим вопросом с 1975 года и не вижу особых улучшений", - говорит Шарлин Харрингтон, профессор сестринского дела в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. "Мы шокированы тем, что уход ужасен, но мы не тратим деньги на то, чтобы получить хороший уход. Это негативное отношение к пожилым людям. Они не ценятся в нашем обществе".
Другие считают, что произошли некоторые положительные изменения. Брюс К. Владек, доктор философии, бывший глава Администрации по финансированию здравоохранения США, говорит, что много лет назад домам престарелых было трудно привлечь врачей и дипломированных медсестер, и было мало данных для оценки изменений в уходе.
"Мы начинаем разрабатывать показатели качества", - говорит Владек, который сейчас является директором Института практики Medicare и профессором политики здравоохранения и гериатрии в Медицинской школе Маунт Синай в Нью-Йорке. "Достаточно ли этого? Достаточно ли это быстро? Нет. Это лучше".
Лоуренс Лейн, вице-президент по связям с правительством в Genesis Health Ventures, говорит, что уход за пожилыми людьми - это проблема, над которой наше общество спотыкалось еще до Великой депрессии 1930-х годов, когда люди заботились о себе, а религиозные и братские организации заботились о тех, у кого никого не было. "Мы, как нация, ведем огромную борьбу с тем, что является общественным благом, а что не является общественным благом", - говорит он.
Действительно, кто должен нести ответственность за заботу о пожилых людях сегодня, еще не определено, говорит Джошуа Винер, доктор философии из Института города. "Нет четкого видения и нет консенсуса относительно того, что мы должны делать", - говорит Винер, добавляя, что по крайней мере 15% из нас проведут в доме престарелых хотя бы один год перед смертью.
Правительство и промышленность частично отреагировали на это, финансируя и создавая альтернативы домам престарелых. С конца 1980-х годов наметилась тенденция отказа от традиционных домов престарелых в пользу тех, в которых предусмотрены места для оказания помощи или независимой жизни. По данным государственной статистики, доля койко-мест, не предназначенных для престарелых, выросла с 6,9% в 1987 году до 11,3% в 1996 году.
Дома престарелых начали распространяться в 1960-х годах, поскольку люди стали жить дольше, а члены семей, в основном женщины, начали работать и больше не могли ухаживать за стареющими родственниками. Именно тогда были созданы программы Medicaid, которая сегодня финансирует около 48% всех расходов на дома престарелых, и Medicaid, которая сегодня финансирует около 12%.
"Потребность была, но никто особенно не знал, как это сделать", - говорит Джон Шнелле, доктор философии, профессор Медицинской школы Калифорнийского университета и директор Центра геронтологических исследований Борна.
По мере того, как бизнес начал осознавать необходимость, деньги были найдены, и федеральное правительство ответило постепенным увеличением финансирования, говорит Шнелле. Но "не было сильного стимула тратить деньги на персонал", говорит он, а группы защиты прав потребителей еще не успели организоваться.
Фаган говорит, что сотрудники домов престарелых - неплохие люди и что отрасль находится в таком состоянии не из-за системы.
"Дом престарелых - это микрокосм нашего общества в целом", - говорит она. "Мы не ценим стариков и не ценим женщин. Это сегмент нашего общества, который мы не ценим, поэтому неудивительно, что мы не ценим и сиделок".
Винер сказала: "Все предполагают, что они умрут на теннисном корте после четвертого сета. Американцы - единственный [народ], который считает, что умереть - это вариант".
