Медицинская марихуана: Столкновение нормативных актов
Врачи стоят перед дилеммой: рискнуть нарушить закон или отказаться от потенциального лечения.
Написано редакторами журнала "Доктор" Из архива журнала "Доктор
Можно сказать, что это было похоже на неудачную поездку. Однажды утром в 1997 году семейный врач Роберт Мастроянни пришел рано утром в свой офис в крошечном городке Поллок Пайнс, штат Калифорния, и увидел, что его ждут два агента из федерального Управления по борьбе с наркотиками. После краткого знакомства они начали задавать вопросы: Где Мастроянни учился в школе? Где он проходил медицинское обучение? Затем один из агентов передал доктору копию написанного им письма, в котором он рекомендовал пациенту марихуану. Спросил агент, действительно ли Мастроянни выписывал травку или он только рекомендовал ее? Продавал ли он марихуану своим пациентам? Знал ли он, что марихуана является смертельно опасным наркотиком, который не имеет абсолютно никакого медицинского применения?
Мастроянни был ошеломлен, затем возмущен. Он отказался отвечать на дальнейшие вопросы без присутствия адвоката. "Многие вопросы агентов были профессионально оскорбительными", - писал он позже. Хуже того, они показали "примитивное и во многом неточное понимание медицинской практики". Агенты запросили у Мастроянни номер DEA - код, который врачи должны использовать при назначении любого контролируемого вещества. Он подчинился, и агенты ушли - но не раньше, чем послали леденящее душу сообщение Мастроянни, а после того, как сообщения о визите наркоагентов стали известны, - тысячам врачей по всей стране.
Что сделал Мастроянни? Ничего из того, что запрещала калифорнийская инициатива 215 - инициатива о медицинской марихуане. Закон, принятый избирателями штата в 1996 году как Акт о сострадательном использовании, позволяет врачам рекомендовать марихуану, но не выписывать ее, для лечения широкого спектра заболеваний без "наказания или отказа в каких-либо правах или привилегиях". Он также освобождает от уголовного преследования тяжелобольных пациентов, которые хранят или выращивают наркотик для лечения по рекомендации врача. (Избиратели Аризоны приняли аналогичный закон, который позже был отменен законодателями штата; оба закона не разрешают транспортировку или продажу марихуаны в качестве лекарства). За 20 лет практики Мастроянни видел около 50 пациентов, которые использовали марихуану для борьбы с мышечными спазмами и хроническими болями, а также с тошнотой, вызванной химиотерапией. "Пациенты сообщают, что никакие другие лекарства не помогают так же хорошо", - написал он в заявлении, поданном в рамках коллективного иска.
Взгляды Мастроянни вряд ли ставят его на медицинскую обочину. Врачи, лечащие онкологических больных, давно знают, что курение марихуаны может облегчить ужасную тошноту при химиотерапии, позволяя пациентам поддерживать вес, необходимый для выживания. Фактически, опрос, проведенный Гарвардской медицинской школой в 1991 году, показал, что 44 процента онкологов предлагали своим пациентам употреблять марихуану.
Даже некоторые сотрудники наркоконтроля выступили в поддержку медицинского использования марихуаны. В 1988 году судья по административным делам DEA написал, что марихуана должна быть классифицирована как наркотик Списка II - безопасный для ограниченного использования. "Марихуана в своей естественной форме является одним из самых безопасных терапевтически активных веществ, известных человеку", - сказал он. "В настоящее время в Соединенных Штатах Америки марихуана используется в медицине для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией". Однако DEA отвергло его мнение, и недавние попытки судов переклассифицировать марихуану не увенчались успехом.
Однако в большинстве штатов есть свои законы, касающиеся марихуаны и врачей. С конца 1970-х годов 34 штата приняли законы - 24 из них остаются в силе - которые позволяют врачам рекомендовать марихуану или призывают к созданию исследовательских программ по каннабису. Проблема в том, что законы штатов отменяются федеральным законодательством, а позиция последнего в отношении марихуаны предельно ясна: марихуана входит в Список I контролируемых веществ DEA, что означает, что она "не имеет признанного в настоящее время медицинского применения" и не может быть назначена ни при каких обстоятельствах.
Тем не менее, после того, как закон о сострадательном использовании стал законом, Мастроянни написал письма, в которых рекомендовал марихуану трем тяжелобольным пациентам. По словам источника, близкого к делу, один из этих пациентов показал письмо полиции после того, как они остановили его сына и обнаружили в машине сигарету с марихуаной. Полиция передала письмо в DEA, агенты которого нанесли визит врачу.
"Это очень пугающая вещь для врача", - говорит Стивен Н. Шерр, адвокат из Сан-Франциско. "С одной стороны, вы обязаны информировать своих пациентов о том, что вы знаете о медицинских вопросах, которые касаются его или ее дела. А с другой стороны, существует потенциальная уголовная ответственность, которая может полностью перечеркнуть вашу карьеру. Даже если вы выиграете дело, уголовное преследование будет просто кошмаром".
Этот страх охватил медицинское сообщество после пресс-конференции 1996 года, на которой федеральный министр по наркотикам Барри МакКэффри назвал калифорнийскую инициативу "шоу Чича и Чонга". Он и генеральный прокурор Джанет Рино предупредили, что Министерство юстиции будет преследовать врачей, рекомендующих этот препарат. Но если целью правительства было не дать врачам обсуждать марихуану, то эта стратегия не сработала. Американская медицинская ассоциация быстро осудила идею ограничения разговоров между врачами и пациентами, а журнал New England Journal of Medicine в редакционной статье заявил, что федеральная политика "ошибочна, жестока и бесчеловечна". Автор статьи и тогдашний редактор журнала, Джером Кассирер, доктор медицины, бывший профессор Мастроянни в Университете Тафтса, отметил лицемерие правительства, запрещающего врачам выписывать рецепты на марихуану и одновременно разрешающего гораздо более опасные препараты, такие как морфин.
Медицинская реакция набрала обороты в феврале 1997 года. Группа из 11 врачей во главе с Маркусом Конантом, доктором медицинских наук, клиническим профессором Медицинского центра Калифорнийского университета в Сан-Франциско и бывшим директором крупнейшей в США практики по лечению СПИДа и ВИЧ, подала иск с требованием запретить федеральным властям наказывать врачей, которые советуют пациентам попробовать марихуану.
30 апреля 1997 года федеральный судья Ферн Смит вынес предварительный судебный запрет по делу Конанта, разрешив врачам предлагать использование марихуаны при некоторых серьезных заболеваниях. Тем временем в Конгрессе представитель Барни Франк (Д-Масс.) представил в марте 1999 года законопроект о внесении марихуаны в Список II, что означает, что, подобно морфину, она будет классифицироваться как "особо опасный" наркотик, но с "ограниченным" медицинским применением. Законопроект разрешал "назначение или рекомендацию марихуаны врачом для использования в медицинских целях", а также разрешал "производство и распространение марихуаны для этих целей". У законопроекта Фрэнка было 11 соавторов, и только один из них - республиканец, представитель Калифорнии Том Кэмпбелл. Законопроект все еще находится в подкомитете Палаты представителей по здравоохранению и окружающей среде, и не ожидается, что он попадет на рассмотрение Палаты представителей, так как против него выступает GOP. Фрэнк уже второй раз пытается добиться одобрения такого законопроекта.
Угрозы МакКэффри также вдохновили организаторов в 10 штатах начать сбор подписей за принятие избирательных мер, аналогичных калифорнийской инициативе по медицинской марихуане. А в мае 1997 года Медицинская ассоциация Флориды призвала федеральное правительство возобновить клинические испытания марихуаны. Автор инициативы, терапевт Марк Антони Ла Порта, доктор медицинских наук, из Майами-Бич, говорит, что его так "разозлили" комментарии МакКэффри, что он сел и написал успешную резолюцию. "Я никогда не прописывал марихуану и не могу сказать, что когда-либо рекомендовал ее", - говорит он. "Но я должен иметь возможность обсудить этот вопрос, чтобы мои пациенты имели всю необходимую информацию".
За несколько месяцев до этого федеральные чиновники попытались исправить ситуацию в открытом письме от 27 февраля, в котором говорилось, что ничто не мешает врачу "просто обсудить с пациентом риски и предполагаемые преимущества употребления марихуаны". Но письмо запутало вопрос, повторив угрозу уголовного преследования, если врачи предоставят "устные или письменные заявления, чтобы позволить [пациентам] получить контролируемые вещества". И многие представители местных правоохранительных органов не оставляют сомнений в своих взглядах. "Я бы провел расследование в отношении любого врача, который выписывает рецепт на этот запрещенный препарат, и передал бы [дело] федеральному правительству, попросив его провести расследование и, возможно, возбудить уголовное дело", - говорит окружной прокурор Ричард Ромли из округа Марикопа, штат Аризона. "Я не знаю, хороша или плоха марихуана. Меня это не волнует. Если научное сообщество скажет, что она обладает какими-то полезными свойствами, мы поддержим это на 100 процентов. Но это не зависит от сообщества избирателей".
Учитывая юридические опасности, почему многие врачи продолжают предлагать марихуану? Ответ заключается в том, что она может остановить тошноту и рвоту, которые мучают пациентов после химиотерапии, а также остановить катастрофическое снижение веса при синдроме истощения при СПИДе. По словам Лестера Гринспуна, доцента клинической медицины Гарвардской медицинской школы, написавшего две книги о медицинском применении марихуаны, курение марихуаны может снизить глазное давление у больных глаукомой, купировать спазмы при рассеянном склерозе и облегчить хронические боли.
Для пациентов, страдающих от тошноты и рвоты, некоторые врачи назначают Маринол, легальную синтетическую версию дельт-9 ТГК (активного ингредиента марихуаны). Но пациенты часто жалуются, что под действием маринола теряют ориентацию, и многие врачи говорят, что курительная марихуана действует быстрее и ее дозировку легче регулировать. "Если вы примете слишком много маринола, вы задремлете; пациент со СПИДом и слабоумием может упасть с лестницы", - говорит Конант.
Многие врачи говорят, что лучшим решением было бы, если бы федеральное правительство разрешило врачам давать рекомендации по употреблению марихуаны, не опасаясь наказания, и поставляло марихуану для клинических исследований, как это было в 1970-х годах.
В Бостоне Гринспун получает направления от врачей, которые слишком обеспокоены или не знакомы с марихуаной, чтобы предлагать ее самостоятельно. "Я говорю пациенту: "Основной риск для вас - это юридический риск", - говорит Гринспун. "Это заставляет меня волноваться; это заставляет волноваться пациента. Но я чувствовал бы себя неловко как врач, если бы не сделал все возможное, чтобы минимизировать страдания".
Что бы ни решило федеральное правительство, Гринспун не намерен менять свою практику. "У меня сын болел лейкемией, и я своими глазами видел, как это помогает справиться с тошнотой, которую он испытывал во время химиотерапии", - говорит он. Сын Гринспуна умер, но воспоминания о том, как он ел бутерброд с субмариной после химиотерапии - и не отказывался от него - его отец никогда не забудет.
"Я лучше любого федерального чиновника знаю, что лучше для моих пациентов и может ли им помочь марихуана", - говорит он. "Я не собираюсь, чтобы эти люди указывали мне, как заниматься медициной".
Беатрис Ю. Мотамеди - писатель и редактор, удостоенный наград, специализируется на вопросах здравоохранения и медицины. Ее работы публиковались в Newsweek, Wired, Hippocrates, San Francisco Chronicle и других изданиях. В настоящее время она работает над книгой о здравоохранении. Мотамеди является редактором журнала "Доктор".
