Приносит ли ранний скрининг рака простаты больше вреда, чем пользы?

Ник Тейт

14 декабря 2021 г. - Этот вопрос уже много лет не дает покоя специалистам по мужскому здоровью: Должны ли здоровые мужчины, не имеющие симптомов или семейной истории рака простаты, проходить тест на простат-специфический антиген и сразу же лечиться, если обнаружена опухоль?

Эксперты по мужскому здоровью и специалисты по раку говорят, что постоянные споры о ПСА-тестировании и активном наблюдении привели к еще большему замешательству среди мужчин, задающих вопросы о том, что делать.

Сторонники рутинного анализа на ПСА утверждают, что это лучший скрининговый инструмент в арсенале онкологов для выявления рака простаты на ранней стадии, когда он наиболее поддается лечению.

Но противники утверждают, что он побуждает многих мужчин с недавно установленным диагнозом обращаться к инвазивному лечению, которое может привести к импотенции и недержанию мочи, хотя до 80% имеют опухоли низкого риска, которые никогда не будут угрожать жизни. Для них, по их словам, лучшим вариантом является активное наблюдение, когда врачи внимательно следят за пациентами, чтобы выявить признаки прогрессирования рака, прежде чем начать лечение.

Этой осенью влиятельная Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) возобновила дебаты, рекомендовав активное наблюдение, операцию или облучение для мужчин, у которых рак простаты был диагностирован в результате анализа на ПСА, придавая равное значение всем трем подходам.

После шквала критики NCCN изменила курс и теперь рекомендует большинству мужчин с раком простаты низкого риска активное наблюдение как предпочтительный первый вариант лечения по сравнению с хирургией и облучением.

Обновленные рекомендации также подтвердили позицию группы против рутинного тестирования на ПСА для большинства мужчин в качестве инструмента скрининга в общей популяции из-за его хорошо задокументированных ограничений и потенциальной возможности вызвать избыточное лечение.

Некоторые онкологи даже говорят, что дебаты затмили самый важный момент в отношении рака простаты - что каждый случай требует индивидуального, ориентированного на пациента подхода к тестированию и лечению, который не учитывают универсальные рекомендации по скринингу.

Эти рекомендации постоянно меняются, и я видел много таких изменений, говорит Дэвид Самади, доктор медицинских наук, уролог-онколог и директор отдела мужского здоровья в больнице Святого Франциска в Розлине, штат Нью-Йорк. Но лучше всего использовать индивидуальный подход.

Он говорит, что мужчины должны вместе со своими врачами определить, нужно ли и когда сдавать анализ на ПСА, исходя из их уникальной генетической и биологической структуры, возраста, семейной истории, общего состояния здоровья, образа жизни, расы, этнического происхождения и других факторов. По его словам, к любому курсу лечения рака следует подходить аналогичным образом, ориентируясь на пациента.

Отис В. Брейли, доктор медицинских наук, профессор онкологии и эпидемиологии Университета Джона Хопкинса, согласен с тем, что анализ на ПСА - важный инструмент скрининга, но он не всегда должен вести к лечению. По его словам, мужчинам необходимо взвесить риски и преимущества тестирования и понять, что большинство пациентов с диагнозом рака простаты не должны спешить с операцией, облучением или другими методами лечения.

Учитывая неуверенность в том, что тестирование на ПСА приносит больше пользы, чем вреда, крайне важен продуманный и широкий подход к ПСА, говорит Брейли, ссылаясь на текущую позицию Американской урологической ассоциации.

Пациенты должны быть проинформированы о рисках и преимуществах тестирования до его проведения. В это обсуждение должны быть включены риски чрезмерного выявления и чрезмерного лечения.

Брейли говорит, что его собственная позиция в отношении тестирования на ПСА изменилась за последние 3 десятилетия, отчасти потому, что большинство мужчин больше не подвергаются обычному агрессивному лечению при первых признаках рака.

Я был категорически против скрининга на рак простаты, особенно в 1990-х годах, говорит он. Пятнадцать лет назад в США каждому мужчине, у которого обнаруживали локализованный рак простаты, если диагноз ставили во вторник или среду, говорили, что он должен быть выведен из организма к пятнице, буквально на следующей неделе.

Сейчас в США есть районы, где под наблюдением находится половина всех мужчин с выявленным скринингом раком простаты, и большинство из них никогда не будут лечиться от рака простаты.

Тестирование на ПСА: Плюсы, минусы

Тест на ПСА измеряет уровень простат-специфического антигена в крови, который может быть высоким при наличии рака в простате - железе размером с грецкий орех, вырабатывающей семенную жидкость и играющей ключевую роль в сексуальном функционировании мужчины.

Тест был введен в 1994 году для выявления возможного наличия рака простаты, который является второй ведущей причиной смертности от рака среди американских мужчин. Нормальным считается уровень ПСА менее 4 нанограмм на миллилитр крови; если через несколько лет он подскочит до 6 или выше, врачи, скорее всего, предложат сделать биопсию, чтобы проверить наличие опухоли.

Если при биопсии будет обнаружен рак простаты, уровень ПСА может быть использован для определения стадии рака - насколько он запущен. Раку также присваивается класс - так называемый балл Глисона - который может показать, насколько вероятно распространение рака. Оценка по Глисону 6 или меньше считается низкой степенью, 7 - средней, а 8-10 - высокой.

Но анализ на ПСА не является надежным методом. Рак - не единственное, что может повысить уровень ПСА. Воспаление, инфекция и увеличенная простата (обычное явление для мужчин старше 50 лет) могут вызвать повышение уровня ПСА. Поэтому он не является таким точным предсказателем рака, как, скажем, генетические тесты на гены BRCA1 и BRCA2, тесно связанные с раком молочной железы (и очень небольшим количеством рака простаты).

Даже если тестирование выявляет опухоль, оно не показывает, является ли она агрессивной формой рака, требующей немедленного лечения, или это медленно растущая опухоль с низким риском, не представляющая угрозы для жизни. На самом деле, исследования вскрытий показали, что недиагностированный рак простаты обнаруживается примерно у трети мужчин старше 70 лет, которые умирают от других причин.

Но нет сомнений в том, что тестирование на ПСА помогло выявить множество случаев рака, которые иначе не были бы обнаружены на ранних стадиях. Исследования показывают:

• ПСА-тестирование может выявить рак примерно на 6 лет раньше, чем цифровое ректальное обследование, и за 5-10 лет до появления симптомов заболевания.

• Уровень смертности от рака простаты снизился более чем наполовину с тех пор, как FDA впервые одобрило тесты на ПСА.

• Девять из 10 случаев заболевания в США обнаруживаются, когда болезнь локализуется в железе (или рядом с ней), когда почти все мужчины с этим заболеванием живут 5 и более лет.

• Примерно 4 из 5 мужчин с повышенным уровнем ПСА, у которых при биопсии обнаруживается рак, имеют форму заболевания с низким риском, которая вряд ли убьет их раньше, чем это сделает что-то другое.

Несмотря на это, сомнения в отношении анализа на ПСА привели к широким дебатам о том, кому следует его проводить, в каком возрасте, и как врачи и пациенты должны реагировать на повышенный уровень.

Не всем нужно проходить скрининг, не всем, у кого обнаружен повышенный уровень ПСА, нужно делать биопсию, и, видит Бог, не все больные раком простаты нуждаются в агрессивном лечении, говорит уролог из Колорадо-Спрингс Генри Роузвир, доктор медицины, пишущий в журнале Urology Times.

В условиях неопределенности мужчинам приходится взвешивать конкурирующие и запутанные советы по тестированию на ПСА и активному наблюдению.

Например:

• Американское онкологическое общество рекомендует мужчинам с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет вместе с врачом принять взвешенное решение о тестировании на ПСА. Обсуждение должно начинаться в возрасте 50 лет для мужчин со средним риском развития рака, 45 лет - для мужчин с высоким риском (афроамериканцы и мужчины, у которых отец, брат или сын заболели до 65 лет) и 40 лет - для людей с повышенным риском (у которых более чем у одного близкого родственника был диагностирован рак простаты в раннем возрасте).

• Национальная комплексная онкологическая сеть не одобряет рутинный скрининг, но советует мужчинам в возрасте от 45 до 75 лет обсудить со своим врачом риски и преимущества скрининга.

• Американская урологическая ассоциация рекомендует мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет взвесить риски и преимущества скрининга ПСА и не советует проводить тестирование мужчинам моложе 40 лет, мужчинам в возрасте от 40 до 54 лет со средним риском, а также мужчинам старше 70 лет или с продолжительностью жизни менее 10-15 лет.

• В 2018 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) пересмотрела свою спорную рекомендацию 2012 года о запрете скрининга рака простаты и теперь советует мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет принимать решение о необходимости скрининга индивидуально. Мужчинам в возрасте 70 лет и старше USPSTF не рекомендует проводить ПСА-тестирование.

Самади говорит, что отслеживание уровня ПСА и тенденций его изменения в течение нескольких лет или десятилетий гораздо ценнее, чем единичный результат анализа, когда речь идет об оценке риска развития рака у мужчины и о том, как лучше с ним справиться.

Я большой сторонник скрининга ПСА и всегда говорю пациентам, чтобы они сдавали базовый анализ ПСА в возрасте 40 лет, говорит он. И если он абсолютно нормальный, то можно повторять его каждые 2-3 года".

Но с самого начала, говорит Самади, важно понимать, что повышенный уровень ПСА сам по себе не обязательно означает, что мужчине нужна операция, облучение или другое лечение, которое может повлиять на качество его жизни.

Брейли согласен с этим, отмечая, что, согласно исследованиям, простатэктомия (операция по удалению всей или части простаты) несет 40% риск импотенции и/или недержания мочи и 0,5% вероятность смерти от операции, а облучение таза может привести к раздражению мочевого пузыря и кишечника и кровотечению.

Большому числу мужчин, которые проходят скрининг и которым сегодня ставят диагноз рака простаты, говорят, что у вас один из более доброкачественных видов рака простаты - да, он злокачественный, но менее агрессивный, - говорит он. Поэтому вместо радикальной простатэктомии [или] облучения мы будем наблюдать за вами".

Достижения в области биомаркеров, генетики

В последние годы исследователи работают над созданием более тонких и сложных методов, чем анализ на ПСА, чтобы помочь выявить более агрессивные опухоли на ранней стадии, сообщает Джеймс Истхэм, доктор медицинских наук, сотрудник онкологического центра Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке.

Один из них - так называемый тест 4Kscore, который оценивает уровень четырех простат-специфических антигенов для определения риска возникновения агрессивного рака.

Другой тест, называемый индексом здоровья простаты, объединяет три измерения ПСА для выявления рака и помогает некоторым мужчинам избежать биопсии.

Третий тест, ExoDx Prostate IntelliScore, исследует биомаркеры в моче, чтобы помочь предсказать вероятность наличия у мужчины рака простаты, который может распространиться и стать смертельно опасным без немедленного лечения.

Исследователи также изучают усовершенствованную форму МРТ, которая может выявить рак простаты с повышенным риском.

Кроме того, перспективными являются и другие недавно разработанные тесты и методы - некоторые из них основаны на молекулярных и генетических тестах.

Самади говорит, что эти персонализированные тесты следующей волны - более точные инструменты, которые выходят за рамки анализа ПСА и помогают онкологам принимать решения по уходу, ведению и лечению своих пациентов.

Маури Маркман, доктор медицинских наук, медицинский онколог, считает, что эта новая порода генетических тестов и молекулярных биомаркеров произведет революцию в лечении рака.

Со временем будут обнаружены молекулярные маркеры, которые помогут усовершенствовать этот метод [чтобы] фактически предсказывать с гораздо большей точностью тех пациентов, у которых рак высокой степени тяжести или метастатическая болезнь будут развиваться гораздо лучше, чем ПСА или показатель Глисона, - говорит Маркман, президент по медицине и науке в Центрах лечения рака Америки. Это будущее.

Улучшения в лечении

Самади говорит, что некоторые из этих достижений уже улучшили выявление рака простаты и будут продолжать это делать.

Но в то же время, по его словам, произошли значительные улучшения в том, как врачи проводят биопсию и лечат рак с помощью хирургии, радиации, химиотерапии или гормональной терапии (известной как андрогенная депривационная терапия).

Большие успехи были достигнуты в хирургической технике (использование менее инвазивных лапароскопических и роботизированных методов), цифровой медицине (использование МРТ и других сканирований) и более целенаправленной лучевой терапии. Тем временем проводятся клинические испытания новых лекарств, предназначенных для лечения генетических факторов, которые вызывают рак всех типов.

По словам Самади, он также стал свидетелем значительного прогресса в лечении рака простаты в результате изменений, произошедших в американской медицине с 1990-х годов.

Когда я проходил обучение в ординатуре, 25-30 лет назад, к нам приходили люди с трудноизлечимой простатой, и мы делали много операций, химиотерапию, гормональное лечение и облучение, отмечает он. Но за последние 3 десятилетия многое изменилось, и все это, как оказалось, к лучшему.

Во-первых, повышенный уровень ПСА больше не вызывает рефлекторной реакции, когда при обнаружении опухоли необходимо сделать биопсию и немедленно приступить к лечению.

А достижения в технологии МРТ позволяют врачам использовать визуализацию - вместо хирургической биопсии - для оценки опухолей простаты.

Двадцать лет назад урологи брали биопсию из шести или более участков простаты в произвольном порядке в поисках опухолевых клеток, что часто требовало от пациентов проведения нескольких процедур.

Но сегодня мы используем более прицельную биопсию, выясняем место поражения, проникаем прямо в него и можем точно определить, что это рак, говорит Самади. Так что это менее инвазивный метод, менее болезненный, более целенаправленный и более интеллектуальный".

За последние два десятилетия методы облучения также усовершенствовались.

В 1900-х и начале 2000-х годов было распространено облучение всего таза, что часто вызывало серьезные осложнения. Но теперь более точные методы облучения - включая терапию CyberKnife и протонную терапию - могут использоваться для доставки крошечных, точно направленных пучков радиации в опухолевые клетки, щадя здоровые окружающие ткани и снижая риск осложнений.

Специалисты по раку также с оптимизмом смотрят на перспективы других терапевтических препаратов, находящихся в стадии разработки.

Например, первые исследования показали, что новейшие методы сканирования простат-специфического мембранного антигена (PSMA) позволяют выявить рак высокого риска. В таких сканированиях используются радиоактивные трассеры, которые прикрепляются к PSMA, веществу, часто обнаруживаемому в больших количествах на клетках рака простаты, и в настоящее время используются в некоторых медицинских центрах.

Другая методика, называемая радиолигандной терапией, уже одобренная за рубежом, сочетает в себе таргетное соединение, которое связывается с биомаркерами рака, что позволяет точно направить излучение на опухоль, оставляя здоровые окружающие ткани невредимыми.

В дополнение к этим достижениям в области лечения, Самади говорит, что подход к лечению рака простаты - особенно у пожилых мужчин - претерпел значительные изменения. Двадцать лет назад мужчины старше 70 лет не считались хорошими кандидатами на операцию или другое лечение, говорит он.

Но сегодня эта концепция уже не имеет смысла, и причина в том, что медицина улучшилась, и мы видим много людей в возрасте 80 и 90 лет, говорит он.

Например, Самади говорит, что некоторые из его пациентов в возрасте 70 лет и старше здоровы, физически здоровы и являются отличными кандидатами на операцию, потому что они, скорее всего, проживут еще много лет. С другой стороны, он лечит пациентов в возрасте 50 лет, страдающих ожирением, диабетом и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым операция на предстательной железе вряд ли принесет большую пользу.

Я рассматриваю своих пациентов индивидуально, говорит он. Если они здоровы, находятся в хорошей физической форме и я думаю, что они будут отличным кандидатом в операционной под моим наблюдением, то я знаю, что этот парень может быть избавлен от рака с помощью наших роботизированных операций, с хорошим показателем непрерывности, хорошей сексуальной функцией и т.д.".

Итог: Поскольку все больше мужчин живут дольше с раком простаты в результате улучшения диагностики, хирургии, облучения и других достижений, решения о лечении не должны основываться только на возрасте, результатах теста на ПСА или других однофакторных соображениях.

Универсальный подход не является хорошим планом лечения, говорит Самади. Наилучшим способом является индивидуальный подход.