Обновленное руководство ACG по ГЭРБ касается усиления внимания к терапии ИПП

Автор: Меган Брукс

3 декабря 2021 г. -- Впервые с 2013 года Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) выпустил обновленные научно обоснованные рекомендации и практическое руководство по оценке и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая фармакологические средства, образ жизни, хирургическое и эндоскопическое лечение.

По словам авторов руководства, за последние 8 лет изменилось понимание различных проявлений ГЭРБ, усовершенствовались диагностические тесты и подход к ведению пациентов, а также стало более пристальным внимание к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) и их потенциальным побочным эффектам.

Хотя ИПП остаются "препаратом выбора" при лечении ГЭРБ, многочисленные исследования подняли вопросы о побочных явлениях, отмечают они.

"Мы теперь знаем гораздо больше о побочных явлениях, связанных с ИПП, поскольку у нас есть еще 8 лет опыта" после выхода руководства 2013 года, говорит первый автор Филипп О. Кац, доктор медицины, профессор медицины и директор лабораторий моторики в Weill Cornell Medicine, Нью-Йорк.

Это обновление подчеркивает важность постановки точного диагноза и рекомендует терапию ИПП, "когда у пациентов действительно есть ГЭРБ и они стараются использовать наименьшую эффективную дозу", - говорит Кац.

Руководство было опубликовано онлайн 22 ноября в American Journal of Gastroenterology.

Польза перевешивает риски

Руководство предлагает говорить пациентам, что ИПП являются наиболее эффективным медикаментозным лечением ГЭРБ.

Некоторые исследования выявили связь между длительным применением ИПП и развитием ряда неблагоприятных состояний, включая кишечные инфекции, пневмонию, рак желудка, переломы костей, связанные с остеопорозом, хронические заболевания почек, дефицит некоторых витаминов и минералов, инфаркты, инсульты, слабоумие и раннюю смерть.

Однако клиницисты должны подчеркнуть, что эти исследования имеют недостатки, не считаются окончательными и не устанавливают причинно-следственную связь между ИПП и неблагоприятными состояниями.

Они также должны подчеркнуть пациентам, что высококачественные исследования показали, что ИПП существенно не повышают риск развития любого из этих состояний, за исключением кишечных инфекций.

Пациентам следует сказать, что для лечения ГЭРБ "гастроэнтерологи в целом согласны с тем, что доказанные преимущества ИПП значительно превосходят их теоретические риски".

"Все в этом руководстве имеет смысл", - говорит Скотт Габбард, доктор медицины, гастроэнтеролог и руководитель отделения Центра нейрогастроэнтерологии и моторики Кливлендской клиники, который не принимал участия в разработке руководства.

"Испытание ИПП для всех, у кого типичные симптомы ГЭРБ, и переход на минимальную эффективную дозу для тех, кто отвечает, по-прежнему является первой линией для всех, кто страдает ГЭРБ", - говорит Габбард.

Постановка диагноза

Поскольку золотого стандарта диагностики ГЭРБ не существует. Диагноз ставится на основании сочетания симптомов, эндоскопической оценки слизистой оболочки пищевода, мониторинга рефлюкса и ответа на терапевтическое вмешательство, говорится в руководстве.

Для пациентов с классическими симптомами изжоги и регургитации без тревожных симптомов авторы рекомендуют 8-недельную эмпирическую пробу ИПП один раз в день перед едой. Если пациент реагирует, руководство рекомендует попытаться прекратить прием препарата.

Руководство рекомендует проведение диагностической эндоскопии после прекращения приема ИПП на 2-4 недели пациентам, у которых классические симптомы не реагируют должным образом на 8-недельное эмпирическое применение ИПП или у тех, у кого симптомы возвращаются после прекращения приема ИПП.

Для пациентов с болью в груди, но без изжоги, которые прошли адекватное обследование для исключения заболеваний сердца, руководство рекомендует объективное тестирование на ГЭРБ (эндоскопия и/или мониторинг рефлюкса).

Использование глотания бария исключительно в качестве диагностического теста на ГЭРБ не рекомендуется.

Эндоскопия должна быть первым тестом для оценки пациентов с дисфагией или другими тревожными симптомами, такими как потеря веса и желудочно-кишечное кровотечение, а также для пациентов с факторами риска развития пищевода Барретта.

Для пациентов, у которых диагноз ГЭРБ подозревается, но неясен, а эндоскопия не выявляет объективных признаков ГЭРБ, руководство рекомендует проводить рефлюкс-мониторинг вне терапии для установления диагноза.

Руководство не рекомендует проводить рефлюкс-мониторинг вне терапии исключительно в качестве диагностического теста на ГЭРБ у пациентов с известными эндоскопическими доказательствами рефлюкс-эзофагита класса C или D по шкале Лос-Анджелеса (LA) или у пациентов с длинным сегментом пищевода Барретта.

Манометрия высокого разрешения исключительно в качестве диагностического теста для ГЭРБ также не рекомендуется.

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Рекомендации по медицинскому лечению ГЭРБ включают снижение веса у пациентов с избыточным весом или ожирением, отказ от приема пищи в течение 2-3 часов после сна, отказ от табачных изделий и провоцирующих продуктов, а также повышение положения головы в постели при ночных симптомах.

Лечение ИПП рекомендуется вместо антагонистов гистамин-2-рецепторов для лечения и поддержания выздоровления эозинофильного эзофагита. Рекомендуется принимать ИПП за 30-60 минут до еды, а не во время сна.

"Использование наименьшей эффективной дозы ИПП рекомендуется и логично, но должно быть индивидуальным", - говорится в руководстве.

Существует "концептуальное обоснование" для проведения пробной замены ИПП для пациентов, которые не реагируют на один ИПП. Однако переход более одного раза на другой ИПП "не может быть поддержан", говорится в руководстве.

Габбард говорит, что совет о смене ИПП у пациентов, не отвечающих на терапию, особенно полезен.

"В клинической практике я вижу пациентов, которые пробуют один ИПП, и если он не помогает, врач назначает им другой ИПП, затем еще один и еще, пока они не примут пять ИПП и ни к чему не придут", - говорит он.

"Это новое руководство очень полезно в том смысле, что если у пациента симптомы ГЭРБ не реагируют на ИПП, можно сделать один переход. Но если это не сработает, установите низкий порог для проведения рН-теста, чтобы определить, действительно ли у пациента рефлюкс или нет", - говорит Габбард.

"Некоторые исследования показывают, что до 75% пациентов, не принимающих ИПП, на самом деле не имеют рефлюкса. У них функциональная изжога, которая не является рефлюксом и лечится без ИПП", - отмечает он.

Одна из спорных областей связана с резким прекращением приема ИПП и потенциальной рикошетной гиперсекрецией кислоты, приводящей к усилению симптомов рефлюкса. Хотя это было обнаружено у здоровых пациентов, убедительных доказательств усиления симптомов после резкой отмены ИПП нет.

В руководстве "нет однозначных рекомендаций относительно того, является ли отмена или прекращение приема ИПП "холодной индейкой" лучшим подходом из-за отсутствия доказательств", - говорит Кац.

Для пациентов с ГЭРБ без эрозивного эзофагита или пищевода Барретта, у которых симптомы разрешаются на фоне терапии ИПП, в руководстве говорится, что следует попытаться прекратить терапию ИПП или перейти на терапию по требованию, при которой ИПП принимаются только при появлении симптомов и прекращаются после их облегчения.

Для пациентов с эзофагитом LA степени C или D рекомендуется поддерживающая терапия ИПП на неопределенный срок или антирефлюксная операция.

По словам Габбарда, "приятно получить письменное заявление от ACG о том, что пациенты с эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта - те, кто действительно нуждается в ИПП - должны получать бессрочную терапию ИПП, поскольку польза от ИПП значительно превосходит теоретические риски".

Исследование не имело финансовой поддержки. Кац работал консультантом в компаниях Phathom Pharma и Medtronic, получал поддержку исследований от компании Diversatek и роялти от UpToDate, а также входит в консультативный совет Medscape Gastroenterology. Габбард не раскрыл никаких соответствующих финансовых связей.