Раннее начало колоректального рака: Почему это происходит?
Виктория Штерн, магистр медицины
16 ноября 2021 г. - В конце 2000-х годов Кэти Энг, доктор медицины, начала замечать нечто странное: растущее число пациентов в возрасте 20, 30 и 40 лет с колоректальным раком (КРР), часто на более поздних стадиях.
РПК обычно считается болезнью пожилых людей, поэтому, когда я впервые начала видеть этих молодых пациентов с запущенной стадией заболевания, никто мне не поверил, говорит Энг, которая в то время была профессором гастроинтестинальной медицинской онкологии в онкологическом центре Техасского университета MD Anderson в Хьюстоне.
В то время подавляющее число доказательств свидетельствовало о снижении уровня заболеваемости CRC по всей стране, а минимальные данные указывали на другую тенденцию у молодых пациентов. Но Энг, которая сейчас является профессором медицины в Онкологическом центре Вандербильта-Ингрэма в Нэшвилле, была не единственным онкологом, заметившим изменения в контингенте своих пациентов.
Когда я начала практиковать почти 30 лет назад, в моей клинике не было никого с раком толстой кишки в возрасте до 50 лет. Но чуть более 10 лет назад я стал замечать, что все больше и больше молодых людей приходят с CRC, вспоминает Джон Маршалл, доктор медицины, директор Центра Рюша по лечению рака желудочно-кишечного тракта в Джорджтаунском комплексном онкологическом центре имени Ломбарди в Вашингтоне. В таких центрах, как наш, мы, возможно, заметили эту тенденцию раньше других. Но когда мы начали сравнивать записи с нашими коллегами, мы поняли, что что-то происходит.
Вскоре эти наблюдения стали подтверждаться фактами. В 2015 году Кристина Бейли, доктор медицины, и ее коллеги из MD Anderson опубликовали анализ, предсказывающий тревожный рост заболеваемости раком толстой кишки (90%) и прямой кишки (124%) к 2030 году среди пациентов моложе 35 лет. В 2019 году исследователь Ребекка Сигел и ее коллеги из Американского онкологического общества подчеркнули, что тенденция раннего начала рака толстой кишки вышла за пределы США: еще 18 стран сообщили о росте показателей.
Несмотря на то, что все больше данных подтверждали рост заболеваемости РПК с ранним началом, оставался один важный вопрос: Почему это происходит?
Именно на этот вопрос у многих из нас до сих пор нет ответа, говорит Энг, который размышляет над этой загадкой в редакционной статье, недавно опубликованной вместе с двумя анализами, исследующими возможные факторы, связанные с ранним началом РПК.
В следующих вопросах и ответах Энг, Маршалл, а также Дэвид Джонсон, доктор медицины, профессор медицины и заведующий гастроэнтерологией в Медицинской школе Восточной Вирджинии в Норфолке, и Бен Вайнберг, доктор медицины, доцент медицины в MedStar Health в Вашингтоне, округ Колумбия, обсуждают опыт лечения молодых пациентов с диагнозом CRC и выясняют, что мы знаем и чего не знаем о растущих показателях рака толстой и прямой кишки в этой популяции.
доктор: Каково наше нынешнее понимание тенденций развития CRC на ранних стадиях?
Энг: Несмотря на то, что молодые взрослые составляют всего лишь от 12% до 15% всех пациентов с РПК, темпы их роста вызывают тревогу. Мы знаем, что наследственные факторы не могут полностью объяснить этот рост: Менее половины случаев - около 5% в целом - у молодых пациентов объясняются семейной историей или генетикой.
Однако данные свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания чаще встречаются опухоли левой половины толстой кишки и рак прямой кишки, чем опухоли правой половины, и сопровождаются кровотечением из прямой кишки и болями в животе. Мы также знаем, что это глобальная проблема: данные из стран Ближнего Востока, Азии, Европейского Союза показывают, что это тенденция во всем мире.
Маршалл: Хотя я все еще встречаю людей в возрасте 50-60 лет с РПК, в целом наблюдается резкий сдвиг в сторону более молодых пациентов. Вероятно, более половины пациентов, которых я сейчас принимаю, моложе 50 лет, но в нашем учреждении процент пациентов с ранним началом РПК гораздо выше, чем в среднем среди участковых врачей. Эти молодые пациенты, как правило, здоровы и не имеют семейной истории РПК.
доктор: Есть ли у нас какие-либо идеи о том, почему это происходит?
Энг: В этом и заключается вопрос. У нас пока нет окончательных ответов, но я подозреваю, что причины многофакторные. У нас есть некоторые данные, указывающие на то, что диета может играть определенную роль, а также много интересной работы, связанной с микробиомом, предполагающей, что воздействие микроорганизмов в детстве может повышать риск развития CRC у некоторых молодых людей.
Маршалл: Поскольку эта тенденция наблюдается во всем мире среди представителей всех рас, это говорит о влиянии окружающей среды. Моя главная теория заключается в том, что наш микробиом эволюционировал, и каким-то образом мы изменили бактерии в нашем кишечнике таким образом, что это увеличивает риск возникновения CRC в более молодом возрасте. Но каковы ключевые факторы окружающей среды, остается неясным. Может быть, это слишком большое количество антибиотиков в молодом возрасте? Большие изменения в рационе питания по сравнению с предыдущими поколениями?
Джонсон: Хотя ранее эксперты связывали эту тенденцию с растущими показателями ожирения и диабета, я думаю, что основным фактором является диета - в первую очередь, повышенное потребление обработанных продуктов и напитков, содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, который, как показывают исследования, способствует развитию ранних полипов толстой кишки и рака толстой кишки.
Вайнберг: В настоящее время многие исследования посвящены генетике опухолей у молодых и пожилых пациентов с CRC, например, генетическим различиям, которые могут существовать между раком правой и левой стороны толстой кишки. Например, я и мои коллеги получили грант от CRC Alliance для сравнения молодых и пожилых пациентов с CRC в нелеченых опухолевых тканях, уделяя особое внимание бактериальной и грибковой ДНК в этих опухолях. Микробиом также является актуальной областью исследований, особенно в плане изучения взаимосвязи между иммунной системой, питанием и генетикой. Но эта область находится в зачаточном состоянии, а микробиом является непостоянным и трудным для изучения.
Доктор: Доктор Джонсон, не могли бы вы подробнее рассказать о том, какую роль может играть диета?
Джонсон: Все больше исследований показывают, что употребление обработанных сахаросодержащих напитков, обычно содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, связано с развитием полипов толстой кишки и рака толстой кишки. В животной модели у мышей, которые потребляли кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, быстро развивались более крупные и агрессивные опухоли толстой кишки, чем у мышей, которые получали только воду. Этот результат является значительным, поскольку такое количество кукурузного сиропа эквивалентно примерно 1 газировке в день. Исследование также показало, что кукурузный сироп не только ускоряет рост опухоли, но и ускоряет метаболический путь, способствующий развитию опухоли.
Другие исследования показывают, что диета с высоким содержанием серы изменяет микробиом человека и повышает риск раннего начала CRC. Недавнее исследование Nurses Health Study показало, что у женщин диета с повышенным содержанием серы - обычно содержащейся в обработанном мясе - связана с повышенным риском раннего развития аденом.
доктор: Доктор Вайнберг, расскажите нам больше о потенциальной роли микробиома кишечника.
Вайнберг: Мы добились определенных успехов в понимании роли микробиома в раннем начале CRC, особенно бактерии Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). F nucleatum - зубной налет - имеет тенденцию мигрировать в правую часть толстой кишки, перемещаться вместе с опухолью по мере ее метастазирования и может играть причинную роль в некоторых видах рака прямой кишки. Streptococcus bovis (S bovis) и E coli - другие потенциально важные бактерии. Некоторые виды E coli, например, производят токсины, которые могут играть канцерогенную роль в выстилке толстой кишки.
До сих пор не существует крупных исследований, сравнивающих микробиом при колоректальном раке в молодом и пожилом возрасте. Большинство исследований включает пациентов от 60 лет и старше, а те, которые сравнивают молодых и пожилых пациентов, не показывают статистически значимой корреляции между возрастом пациента и конкретной бактерией. Однако некоторые исследования свидетельствуют о том, что микробиом меняется с возрастом, хотя нам еще нужны дополнительные исследования, чтобы понять, почему происходят эти изменения и как они влияют на риск и течение заболевания КРР.
доктор: Теперь, когда клинические рекомендации рекомендуют проводить колоноскопию в возрасте 45, а не 50 лет, каковы некоторые стратегии для того, чтобы больше людей проходили обследование, диагностику и лечение раньше? С какими проблемами сталкиваются пациенты при постановке диагноза, и на какие симптомы следует обратить внимание врачам?
Маршалл: Как медицинское сообщество, мы должны лучше распознавать, что CRC встречается у молодых людей. Когда 35-летняя мать троих детей с геморроем говорит, что у нее было небольшое кровотечение, врач может отмахнуться от нее. Но если вам 65 лет с теми же симптомами, вам сделают колоноскопию. Мы должны перестать отмахиваться от молодых людей с симптомами, которые могут указывать на рак толстой кишки. Конечно, мы не можем обследовать всех, у кого есть симптомы со стороны ЖКТ, но рак толстой кишки, по крайней мере, должен быть в списке врачей. И чтобы стимулировать более широкое обследование, нам не обязательно постоянно использовать золотой стандарт колоноскопии - мы можем проводить больше анализов кала. Он менее специфичен, но все равно является хорошим тестом и позволяет сузить круг тех, кому следует делать колоноскопию.
Вайнберг: Диагностика в молодом возрасте требует большой инициативы со стороны пациентов. Мы надеемся изменить эту ситуацию с точки зрения информированности. Проведение скрининга с учетом риска в возрасте от 35 до 45 лет может быть успешным и экономически эффективным.
Энг: Помимо диагностики и лечения, мне очень трогательно видеть эмоциональные и психосоциальные проблемы, с которыми сталкиваются молодые пациенты, такие как отсутствие работы, тревога и депрессия, сексуальная дисфункция. Об этих проблемах мы раньше не задумывались, учитывая пожилой контингент пациентов. Например, молодые пациенты с остомами сталкиваются с проблемами уверенности в себе в зависимости от функции кишечника. Пациенты, прошедшие лучевую терапию, сталкиваются с повышенным риском сексуальной дисфункции и проблем с фертильностью.
врач: Что бы вы хотели увидеть в ближайшем будущем в области скрининга и диагностики?
Энг: Для пациентов важным первым шагом является внимание к своему организму и ко всему, что кажется ненормальным, и доведение этих симптомов до сведения врача. Для врачей еще одним важным шагом является расспрос пациентов о любых нерешенных симптомах и о семейной истории CRC.
Джонсон: Важно говорить с пациентами о скрининге рака толстой кишки как о профилактической мере. Конечная цель скрининга - предотвратить, а не выявить рак толстой кишки. Я также консультирую своих пациентов по поводу их рациона питания и советую им ограничить употребление обработанных продуктов и сладких напитков, которые обычно содержат кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы. Я думаю, что это должны делать все врачи. Влияние диеты на здоровье и болезнь - это модифицируемый и, безусловно, важный фактор!
Маршалл: Это момент "все руки на палубе". Если вы один из тех пациентов, у которых CRC был диагностирован в молодом возрасте, обязательно участвуйте в исследовательском проекте и делитесь своим опытом. Мы возвращаемся к основам, чтобы понять, что происходит и почему.
