В ходе проверки ухода за младенцами и матерями, умершими в двух британских больницах, были выявлены неоднократные нарушения в качестве ухода и управления в течение двух десятилетий.
Доклад: Неудачи в больницах Великобритании привели к смерти 200 младенцев
Питер Рассел
31 марта 2022 C Более 200 младенцев умерли в нескольких британских больницах, и расследование показало, что в этом, скорее всего, виноваты недостатки ухода за новорожденными.
Анализ ухода за младенцами и матерями, умершими в Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust, выявил неоднократные сбои в качестве ухода и управления в течение двух десятилетий.
В отчете, в котором были рассмотрены случаи с участием 1 486 семей и 1 592 инцидентов в период с 2000 по 2019 год, также выявлены неоднократные нарушения эффективного контроля за оказанием помощи.
Независимый обзор служб родовспоможения предполагает, что 131 из 498 мертворождений за этот период можно было бы избежать, если бы был оказан более качественный уход. Еще 17 случаев неонатальной смерти, 10 случаев церебрального паралича/повреждения мозга и два случая повреждения мозга, вызванного недостатком кислорода, были зарегистрированы в тех случаях, когда уход был недостаточным.
Из 12 рассмотренных случаев материнской смерти в девяти случаях были выявлены значительные или серьезные проблемы с оказанием медицинской помощи.
Смерти часто не расследовались
Отчет также показал, что 40% из 168 мертворождений и 43% из 77 неонатальных смертей за этот период не были расследованы Национальной службой здравоохранения.
В отчете говорится, что NHS Trust в ряде случаев обвинял матерей в смерти или травмах их детей, а чиновники иногда обвиняли матерей в их собственных смертях.
Луиза Барнетт, исполнительный директор фонда, назвала результаты исследования "глубоко удручающими" и принесла "искренние извинения" пострадавшим.
Совет по сестринскому делу и акушерству назвал эти недостатки "ужасающими".
Недостаточное количество персонала и недостатки в обучении
Расследование началось в 2017 году, когда тогдашний министр здравоохранения Джереми Хант начал изучать 23 случая смерти в больницах. С тех пор о случившемся заявили многие другие семьи. Промежуточные выводы, опубликованные в декабре 2020 года, были основаны на изучении 250 случаев, в которых семьи поделились со следователями "подавляющей болью и печалью, которая никогда их не покидает".
В окончательном отчете, по словам чиновников, причины неудач были очевидны: "Было недостаточно персонала, не хватало постоянного обучения, отсутствовали эффективное расследование и управление в трасте, а также культура нежелания прислушиваться к мнению семей".
"Недостатки в уходе повторялись от одного инцидента к другому", - сказала старшая акушерка Донна Окенден, возглавлявшая расследование. "Например, неэффективный мониторинг роста плода и культура нежелания делать кесарево сечение привели к тому, что многие дети умирали во время родов или вскоре после них. Во многих случаях в результате ухода и лечения матери и дети оставались с заболеваниями на всю жизнь".
На пресс-конференции Окенден сказал, что следователи "глубоко обеспокоены" тем, что семьи продолжают обращаться к команде с сообщениями, которыми они хотели бы поделиться.
Примите искренние извинения
Отвечая на доклад, представитель фонда Луиза Барнетт сказала: "Сегодняшний отчет вызывает глубокое разочарование, и от имени всех сотрудников траста я приношу свои искренние извинения за причиненную боль и страдания".
Барретт сказала, что Trust берет на себя полную ответственность за допущенные ошибки.
Она сказала, что Trust внедрил все изменения, которые были предложены в ходе расследования.
Мы знаем, что нам еще многое предстоит сделать, чтобы обеспечить максимально высокий уровень обслуживания женщин и семей, о которых мы заботимся", - сказала она.
