Доктор беседует с пациентом с ALS Джоном Джеромом и его врачами об испытании стволовых клеток ALS, проводимом в университете Эмори.
Спинной мозг Джона Джерома светится белым светом под фарами хирургов, пересекаемый паутиной ярко-красных кровеносных сосудов. Он находится на операционном столе уже более четырех часов.
Над отверстием размером с кулак в его шее висит сложная стальная конструкция. Она закреплена на месте четырьмя штырями: два вбиты в череп Джерома, еще два - в позвонки ниже операционной раны. Изобретенная нейрохирургом из Эмори Ником Булисом, доктором медицины, она служит одной цели: прочно удерживать тонкую иглу, погруженную в спинной мозг Джерома. Если она сломается, это может убить его.
Тонкая трубка проходит от иглы через устройство к небольшому столику рядом. За столом, напряженно сосредоточившись, Джонатан Гласс, доктор медицины, перекачивает стволовые клетки в трубку из маленького флакона. На огромных мониторах высокой четкости увеличенные изображения показывают, как Булис погружает иглу прямо в обнаженный спинной мозг Джерома. Трубка сгибается. Врачи, медсестры, техники и наблюдатели в комнате затаили дыхание.
Стекло отсчитывает время, оставшееся до конца инфузии. Никто не говорит. Игла выходит. Булис двигает ее на несколько миллиметров и вводит обратно в спинной мозг. Еще один пузырек со стволовыми клетками начинает струиться по трубке.
Смертельная болезнь
Путь, который привел Джерома на операционный стол, начался с марафона. Как и многие бегуны, тренирующиеся к марафону, Джером почувствовал, что что-то не так с его шагом - и тут появилась боль в левом колене. Он перенес операцию на колене, и врачи сказали ему, что сила в ноге вернется к норме.
Но этого не произошло. Через год то же самое произошло с правой ногой. В течение следующих месяцев равновесие Джерома стало менее устойчивым. А затем его речь стала заметно медленнее. Он проверил свои симптомы у врача. Затем он записался на прием к невропатологу. Он попросил свою жену, Донну, пойти с ним.
Пока он делал какие-то тесты, он как бы говорил: "Ммммм...", - вспоминает 50-летний Джером, издавая тот ужасный стонущий звук, который никогда не хочется слышать от врача. Затем он сказал: "Ну, я думаю, у вас ALS, болезнь Лу Герига". Я знал, что у меня может быть эта болезнь. Я надеялся, что нет. Но это был не тот случай. Это было разрушительно". В то время ему был 41 год.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) - это болезнь, которая сразила великого бейсболиста Лу Герига и теперь носит его имя. Его лучше понимать как болезнь двигательных нейронов, потому что именно эти клетки разрушаются или умирают. Они перестают посылать сообщения мышцам. В конце концов, мышцы, контролирующие дыхание, перестают работать.
Невролог Джонатан Гласс пролечил около 2 000 пациентов с ALS. Он пишет работу о том, чему научился у первых 1200 умерших. Недавно он сказал 45-летнему мужчине с двумя детьми-подростками, что тот скоро умрет. Для Гласса это был необычный день.
"Я занимаюсь этим уже очень давно. Мне все еще приходится каждый день говорить пациентам: "Я не могу вылечить вашу болезнь", - говорит Гласс. Они приходят к вам и говорят: "Док, что я могу с этим сделать?". А я отвечаю: "Мы пытаемся. Мы пытаемся". Но у нас нет ни малейшего понятия, что вызывает эту болезнь. Ни малейшего понятия".
ALS всегда смертелен, обычно в течение трех-пяти лет. Около четверти пациентов живут дольше пяти лет. Джону Джерому диагноз ALS был поставлен более девяти лет назад. Он все еще может ходить, но с помощью ножных скоб и ходунков. Он все еще может говорить, хотя и с трудом. Он все еще может дышать.
"Я действительно пережил большинство людей с ALS, поэтому я благодарен", - говорит Джером. "Поплакав немного, мы с Донной взяли себя в руки и рассказали семье. Это было трудно сделать, но мы справились. ... Мы сплотились как семья и научились приспосабливаться. У нас все отлично".
Такое отношение делает пациентов с ALS "лучшими пациентами в мире", - говорит Гласс. "Это большие мальчики и девочки. Если вы знаете, что у них есть, вы им скажете. Но следующее, что вы им скажете, будет: "Я собираюсь позаботиться о вас". Им нужно знать, что вы заботитесь о них. Они хотят, чтобы вы слушали их и знали, что, что бы ни случилось, вы будете рядом, чтобы помочь им. А если вы не можете, не лгите им".
Гласс просит всех своих пациентов с ALS пожертвовать свой мозг науке, чтобы исследователи могли однажды выяснить, что именно стало причиной их болезни и смерти. В случае с Джеромом он попросил еще кое-что.
Стволовые клетки для лечения ALS
Джером живет в Оберне, штат Алания, но с 2003 года каждые шесть месяцев совершает двухчасовую поездку в клинику Гласса по лечению ALS в Эмори в Атланте.
За день до операции он проходит целый день испытаний: тесты на мышечную функцию, умственные тесты, анализы крови, сердца и легких.
"Это было в марте 2011 года, когда они предложили мне принять участие в этом клиническом испытании. Я сказал: "Да, я сделаю это", - вспоминает Джером. "В смысле, почему бы и нет?"
Существует множество причин, по которым Джером может не захотеть участвовать в исследовании. Даже пациентам, которые знают, что умирают, есть что терять. Драгоценные месяцы жизни могут быть потеряны. Усилия, направленные на замедление развития болезни, могут дать обратный эффект, в результате чего состояние пациентов ухудшается гораздо быстрее. А когда проводится операция - особенно операция не только на позвоночнике, но и на самом спинном мозге - существует вполне реальный риск смерти.
Зачем Джерому рисковать всем, что у него и его семьи еще есть? Волшебные слова "стволовые клетки".
Наберите эти слова в поисковой системе Интернета, и вы найдете десятки клиник, предлагающих лечение стволовыми клетками почти всех хронических заболеваний на земле, включая ALS. Некоторые сомнительные клиники наживаются на надеждах, вызванных центральной ролью стволовых клеток в регенеративной медицине. Однако реальные исследования стволовых клеток идут медленнее, чем того требует наука.
Люди путешествуют по всему миру, чтобы получить лечение "стволовыми клетками", - говорит Гласс. "Пока мы не докажем, что это работает или не работает, люди, у которых нет других вариантов, будут платить большие суммы, чтобы получить это. И это неправильно".
Гласс подозревает, что истощение нервов при ALS связано с нездоровой средой в тканях, окружающих нервные клетки. Частью этой нездоровой среды может быть избыток строительного блока ДНК, глутамата, в головном и спинном мозге пациентов с ALS. Другой частью может быть потеря клеточных сигналов, поддерживающих здоровье нервов.
Нейральные стволовые клетки - стволовые клетки, готовые стать частью нервной системы, но при этом способные превращаться в различные виды нервных клеток - могут стать ответом на этот вопрос. Эти стволовые клетки вырабатывают "транспортер глутамата", который избавляет организм от избытка аминокислоты. Они также испускают сигналы роста, поддерживающие рост нервов.
"Эти стволовые клетки, я считаю, являются клетками-медсестрами", - говорит Гласс. "Они создают необходимые клетки, которые будут поддерживать двигательные нейроны".
Клиническое испытание стволовых клеток открывает новые возможности
Спонсор клинического испытания, компания Neuralstem Inc., нашла способ выращивать нейрональные стволовые клетки и замораживать их до тех пор, пока они не будут готовы к использованию. Исследовательница из Мичиганского университета Ева Фельдман, доктор медицины, доктор философии, придумала вводить клетки непосредственно в спинной мозг пациентов с ALS. Она получила разрешение FDA, чтобы опробовать этот метод на пациентах.
Это означало, что пациентам придется перенести операцию по удалению кости, окружающей спинной мозг. Это означало, что им придется до конца жизни принимать препараты, подавляющие иммунитет, чтобы предотвратить отторжение новых клеток.
И это означало, что их попросят сделать то, что никогда ранее не пытались сделать с живыми людьми: прямую инфузию стволовых клеток в спинной мозг.
Булис из Эмори был хирургом, которому Фельдман доверил эту работу. А клиника ALS Гласса в Эмори предложила готовый резерв пациентов и врачей, способных принять участие в проекте.
FDA настаивало на том, чтобы они делали по одному шагу за раз. Гласс считает, что агентство проявляет излишнюю осторожность, учитывая, что пациентам с ALS и так грозит неминуемая смерть. Позиция FDA заключается в том, что безопасность превыше всего, и что детские шаги менее рискованны, чем гигантские скачки.
Первые пациенты с ALS, участвовавшие в испытании, находились на аппаратах искусственной вентиляции легких, поскольку уже потеряли способность дышать и ходить. Они получали инфузии только с одной стороны нижней части спинного мозга. Затем появились пациенты, способные дышать, за ними последовали пациенты, способные ходить. Затем в нижнюю часть спинного мозга стали вводить инфузию с обеих сторон. Джером был одним из последних пациентов.
Но двигательные нейроны, контролирующие дыхание - те, которые необходимы пациентам с ALS, чтобы выжить - находятся в верхнем отделе спинного мозга, в шее. Следующим шагом исследования будет введение стволовых клеток не только в нижний, но и в верхний отдел позвоночника. Первые три пациента, которым будет проведена эта операция, получат клетки только с одной стороны верхнего отдела спинного мозга.
Джером вызвался добровольцем во второй раз.
"Я думаю о том, что это похоже на то, как солдат, отслуживший один срок, снова поступает на службу, чтобы служить своей стране", - говорит Донна Джером.
"Да, они рассказали мне о риске", - говорит Джон Джером. "Я не из тех, кто собирается собирать миллионы долларов на исследования, но я хотел что-то сделать. Это мой способ отдать долг. Если это не сработает для меня, может быть, они научатся и помогут другим в будущем".
Джером может извлечь пользу. А может и нет. Это то, что исследователи называют фазой 1. Первая цель - продемонстрировать, что стволовые клетки можно вводить относительно безопасно. За пациентами будут наблюдать, чтобы узнать, замедляется или улучшается течение болезни. Но только последние три пациента в исследовании получат полную дозу - 10 инфузий стволовых клеток с обеих сторон верхнего и нижнего спинного мозга.
Джером не участвует в этой последней стадии исследования. Он получил пять инфузий с каждой стороны нижнего отдела позвоночника и пять - с одной стороны верхнего отдела позвоночника.
"Я не хочу слишком сильно надеяться. Но я бы солгал, если бы сказал, что не хочу, чтобы это сработало", - говорит он. "В первый раз не получилось, а от иммунодепрессивных препаратов мне пришлось несладко. В глубине души я хочу, чтобы это сработало, но в основном я хочу помочь другим людям с ALS и развивать науку".
Помогут ли стволовые клетки при АЛС?
На большом экране в операционной на увеличенном изображении видны тонкие нитевидные нервы, прорастающие из боковой части спинного мозга Джерома. Это сенсорные нервы, по которым информация о внешнем мире поступает в спинной мозг и в головной мозг.
Глубоко внизу, вне поля зрения, из спинного мозга выходят двигательные нервы. Это нервы, в которых Джером отчаянно нуждается, чтобы оставаться живым. Именно эти нервы должны защищать стволовые клетки.
Булис снова перемещает иглу и вводит ее в спинной мозг в пятый и последний раз. На этот раз она задевает крошечный кровеносный сосуд, и возникает небольшое кровотечение. Это происходит примерно в одном случае из 10 инъекций, говорит Булис. Это беспокойство, но небольшое, и вливание продолжается до тех пор, пока Гласс не объявит время.
В течение следующих часов под танцевальные ритмы Бейонсе и Black Eyed Peas, звучащие из плейлиста Булиса, хирурги соединят позвоночник Джерома проволокой, вставят винты и пластины, чтобы зафиксировать его. Затем они закроют рану, оставив после себя те пять инфузий стволовых клеток.
"Есть довольно хорошие данные о том, что эти клетки интегрируются в позвоночник крысы и восстанавливают двигательные нервные клетки. Произойдет ли это у людей? Я не знаю", - говорит Гласс. "На данный момент мы провели четыре вскрытия. Нам очень трудно найти клетки или определить, где они восстанавливают нервы".
С другой стороны, это были одни из самых больных пациентов в испытании. И есть некоторые первые клинические данные, которые вселяют в Гласса, Фельдмана и Булиса "осторожный оптимизм", что лечение замедлило прогрессирование АЛС по крайней мере у одного пациента.
Гласс старается не питать ложных надежд. Но ему уже пришлось отказать многим пациентам с ALS, которые не соответствовали строгим критериям клинического испытания.
"Некоторые люди злятся; некоторые предлагают много денег. Но если мы не будем придерживаться нашего протокола, мы никогда не узнаем, работает это или нет", - говорит он. "Моя цель - найти новые методы лечения ALS. Если это не стволовые клетки, хорошо. Я найду что-то другое. Что-то, что работает".
Гласс признает, что у него бывают плохие дни.
"Единственное, чего я не делаю, так это не хожу на похороны. Я не могу", - говорит он. "Эти люди становятся очень близкими для тебя, а их семьи становятся очень близкими для тебя. Я потерял слишком многих".
Джером знает, что то, что он пережил в этом клиническом испытании, может в конечном итоге не принести ему ничего хорошего.
"Я не герой", - возражает он. "Любой человек с ALS сделал бы это, 99 из 100 из нас. Я не герой. Я просто пытаюсь двигать науку вперед".
Через месяц после операции Джером говорит, что, возможно, он видит одно улучшение в своей ALS.
"Возможно, моя речь стала немного лучше. Я могу произносить некоторые слова легче, чем раньше. Моя жена, Донна, так считает, и одна из медсестер в Эмори даже упомянула об этом", - говорит Джером. "Но они не узнают, выжили ли стволовые клетки и сделали ли они что-нибудь, пока я не умру и они не проведут вскрытие".
Джером смеется. "Я надеюсь, что это произойдет лет через 30".
