От изменения размера и сроков химиотерапии до корректировки методов ее проведения - небольшие улучшения существенно меняют жизнь женщин.
Хотя не существует какого-то одного конкретного прорыва, ответственного за эти изменения, Джорджиана Эллис, доктор медицинских наук, профессор онкологии в Университете Вашингтона в Сиэтле, говорит Doctor, что "ряд небольших улучшений, похоже, складывается в большое улучшение" прогноза для людей, борющихся с раком груди. Некоторые из наиболее интересных достижений касаются химиотерапии - противораковых препаратов, которые были стандартным лечением рака молочной железы в течение десятилетий и в настоящее время предлагаются в сочетании с хирургией и облучением. Химиотерапия остается важнейшим компонентом лечения рака молочной железы, а новые методы делают ее более эффективной и легче переносимой.
Старые лекарства, новые приемы
Безусловно, открытие и использование новых препаратов изменило ситуацию, но самый большой сдвиг в химиотерапии может заключаться в способе применения этих препаратов. "Мы пытаемся добиться относительно скромных успехов с помощью менее совершенных лекарств, которые у нас есть сейчас", - говорит Эндрю Сейдман, доктор медицинских наук из онкологического центра Мемориал Слоан-Кеттеринг в Нью-Йорке. "Мы учим старых собак новым трюкам". Результаты, по словам Сейдмана, многообещающие. Эллис из Онкологического исследовательского центра Фреда Хатчинсона в Сиэтле согласен с ним. Например, врачи совершенствуют химиотерапию рака молочной железы, применяя то, что они узнали при лечении пациентов с запущенной формой рака, к пациентам на более ранних стадиях заболевания. По словам Эллиса, если какое-то лекарство помогает замедлить рост метастатического рака на поздних стадиях, врачи стараются использовать его раньше, потому что они хотят использовать лучшие лекарства как можно раньше.
Новые способы проведения химиотерапии
Эллис и Сейдман также видят надежду в новом подходе к химиотерапии под названием "плотность дозы", при котором стандартные препараты вводятся чаще, чем в прошлом. Несмотря на простоту идеи, ее эффект кажется глубоким. "В течение многих лет мы рассматривали интенсивность дозы, - говорит Сейдман, - которая предполагает введение более высоких доз химиотерапевтических препаратов, чем обычно. "Результаты были разочаровывающе негативными, почти одинаково". Использование стандартных или более низких доз, но более частое их применение выглядит более многообещающим. Помимо ограничения возможности раковых клеток стать устойчивыми к лекарствам, терапия плотностью дозы, по-видимому, сужает кровоснабжение опухолей, препятствуя их росту. Этот эффект, называемый антиангиогенезом, уже много лет является предметом пристального внимания исследователей. Одно из последних исследований, проведенное Группой по раку и лейкемии B (CALGB) - исследовательской группой, спонсируемой Национальным онкологическим обществом, - показало, что использование терапии плотностью дозы может иметь драматический эффект. У женщин с раком молочной железы, распространившимся на лимфатические узлы, исследователи обнаружили, что после хирургического удаления опухоли дозированная химиотерапия с различными комбинациями стандартных препаратов - адриамицина, таксола и цитоксана - может снизить риск рецидива на 26%. Частое дозирование не вызвало большего количества побочных эффектов, чем традиционная терапия, хотя для того, чтобы химиотерапия не вызвала нейтропению - снижение количества белых кровяных телец, - использовался препарат Neupogen. В настоящее время Сейдман возглавляет еще одно исследование CALGB по плотности дозы терапии у 500 женщин с метастатическим раком, использующих Таксол. Он считает, что скоро у него будут результаты. Эллис с оптимизмом смотрит на одну из разновидностей этого подхода, называемую метрономической терапией, которая фокусируется на том, чтобы сделать размер дозы переносимым и вводить лекарство перорально, когда это возможно. Сейчас проводятся испытания в Фред Хатчинсон. Еще одним недавним изменением в лечении стало усиление внимания к неоадъювантной химиотерапии - применению противораковых препаратов до операции или облучения. Хотя не доказано, что неоадъювантная терапия продлевает жизнь больных раком, она, по-видимому, имеет и другие преимущества. Например, она снижает вероятность того, что пациентке будет проведена мастэктомия, и повышает вероятность того, что ей будет проведена менее агрессивная, сохраняющая грудь операция.
Новые лекарства
Конечно, значение новых лекарств не стоит недооценивать. "Одно из самых больших изменений в химиотерапии заключается в том, что у нас появились новые препараты для лечения рака молочной железы, - говорит Эллис. Среди них Навельбин, Таксол и Таксотер, которые действуют путем нарушения роста раковых клеток. Хотя они доказали свою эффективность у женщин, борющихся с распространенным раком молочной железы, в настоящее время они также изучаются на предмет использования при ранней стадии рака молочной железы". Помимо химиотерапии в строгом смысле этого слова, гормональное лечение также оказывает свое влияние. Одним из самых интересных событий, говорит Эллис, стала разработка ингибиторов ароматазы, включая Аримидекс, Фемару и Аромазин, а также моноклонального антитела Герцептин.
Комбинация или монотерапия?
Эксперты давно спорят о том, является ли комбинированная химиотерапия - одновременное применение нескольких препаратов - более или менее эффективной, чем монотерапия - одновременное применение одного препарата. Последние данные свидетельствуют о том, что это зависит от стадии рака. "Очевидно, - говорит Сейдман врачу, - что комбинации превосходят отдельные препараты при адъювантной химиотерапии, то есть химиотерапии после облучения или операции". Специалисты постоянно совершенствуют эти комбинации, чтобы сделать их более эффективными и менее токсичными. Но в случаях метастатического рака молочной железы, когда рак уже распространился в другие части тела, Сейдман указывает на многочисленные исследования, которые показывают, что использование комбинированной терапии не лучше, чем применение отдельных препаратов в последовательности. Например, Сейдман говорит, что по результатам недавнего исследования Восточной кооперативной онкологической группы, совместное применение Таксола и доксорубицина Адриамицина не имело никаких преимуществ перед их последовательным применением. Несмотря на уже достигнутый прогресс, Эллис считает, что эта область имеет большой потенциал. "Предстоит еще много работы по планированию доз и комбинаций", - говорит она. Но согласно одной из теорий, - говорит она, - именно "возиться со всеми этими мелочами - значит вносить наибольший вклад в снижение уровня смертности".
Будущее химиотерапии
Врачи и исследователи разрабатывают и другие подходы к химиотерапии рака молочной железы. Хотя препараты, предназначенные для предотвращения антиангиогенеза, изначально привлекли большое внимание прессы и фармацевтических компаний, до сих пор исследования были почти одинаково разочаровывающими. Последние исследования по использованию Авастина, препарата против антиангиогенеза, при распространенном раке молочной железы не были обнадеживающими, но планируются дальнейшие исследования. Разрабатываются другие препараты и методы лечения, а несколько институтов изучают возможность создания вакцины против рака. Из-за своей токсичности и вреда, который она наносит как здоровым, так и раковым клеткам, традиционная химиотерапия имеет присущие ей ограничения. "В конечном итоге, я думаю, мы хотели бы избавиться от химиотерапии в том виде, в котором мы ее знаем", - говорит Сейдман. Он надеется, что по мере получения новых знаний о раке молочной железы специалисты будут продолжать разрабатывать более целенаправленные подходы к системной терапии, или терапии всего организма. Один из новых изучаемых подходов предполагает использование липосом - молекул, которые могут быть искусственно наполнены химиотерапевтическим препаратом и введены в организм. Эти липосомы, по сути, являются контейнерами, которые доставляют химиотерапевтический препарат непосредственно к опухоли, избавляя остальной организм от ненужного вреда. Лечение также станет более индивидуальным, поскольку исследователи лучше понимают генетику различных подтипов рака молочной железы. Разные типы рака груди лучше реагируют на разные методы лечения. Такие препараты, как Герцептин - который предназначен для воздействия на определенный тип раковых клеток с высоким уровнем белка HER2 - являются первыми новыми целевыми лекарствами. Исследователи также работают над созданием генетических тестов для раковых клеток, которые позволят врачам определить вид рака и, таким образом, с самого начала определить идеальное лечение для человека. Сейдман сообщает, что в Мемориал Слоан-Кеттеринг исследователи рака молочной железы изучают препараты гелданимицин и Гливек - последний в настоящее время используется для лечения некоторых видов рака брюшной полости и лейкемии - на предмет их целенаправленного воздействия на раковые клетки. До получения результатов еще далеко, но по мере того, как будут появляться более точные и целенаправленные способы борьбы с раком, возможно, когда-нибудь врачи смогут перестать полагаться на общие токсичные химиотерапевтические препараты, которые использовались на протяжении десятилетий.
Отделяя шумиху от надежды
Хотя некоторые из этих новых подходов дают повод для надежды, важно держать их в поле зрения. "Я думаю, что мы, онкологи, исследователи и журналисты, должны быть очень осторожны в том, чтобы отделять надежду от шумихи", - говорит Сейдман. "Многие, возможно, интересные методы лечения все еще находятся на расстоянии многих лет от применения". В качестве примера Сейдман приводит большой ажиотаж в СМИ по поводу препаратов против ангиогенеза, за которым последовали неутешительные результаты, разрушившие надежды пациентов. Сейдман подчеркивает, что, хотя вы должны поговорить со своим врачом о новых методах лечения, о которых вы слышали, вы также должны знать, что они могут быть вам недоступны. В некоторых случаях вы можете принять участие в клинических испытаниях новых видов химиотерапии. Но хотя до появления препарата, способного вылечить или предотвратить рак, еще далеко, некоторые подходы к химиотерапии, такие как плотность дозы, могут оказаться на грани того, чтобы стать стандартной практикой, говорит Сейдман. Хотя они и не вызывают такого восторга, как чудодейственное лекарство, на данный момент эти новые способы применения старых препаратов могут дать наибольшую надежду.
