Лечение боли при раке: лекарства, терапия, облучение, хирургия

Боль, связанную с раком, можно контролировать у большинства пациентов, но часто ее недостаточно лечат. В этой статье описывается лечение боли при раке с помощью лекарств, физических методов и психологического вмешательства.

Основные принципы обезболивания при раке

Всемирная организация здравоохранения разработала трехэтапный подход к обезболиванию в зависимости от тяжести боли:

• При слабой и умеренной боли врач может назначить обезболивающее средство 1-го этапа, например аспирин, ацетаминофен или нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов, особенно тех, которые вызываются НПВС, таких как проблемы с почками, сердцем и сосудами, желудком и кишечником.

• Если боль длится или усиливается, врач может изменить рецепт на обезболивающее средство ступени 2 или 3. Большинство пациентов с болью, связанной с раком, нуждаются в препаратах ступени 2 или 3. Врач может пропустить прием препаратов ступени 1, если у пациента изначально умеренная или сильная боль.

• На каждом этапе врач может назначить дополнительные лекарства или процедуры (например, лучевую терапию).

• Пациент должен принимать дозы регулярно, "через рот, по часам" (в назначенное время), чтобы поддерживать постоянный уровень препарата в организме; это поможет предотвратить повторное возникновение боли. Если пациент не может глотать, препараты вводятся другими способами (например, путем инфузии или инъекции).

• Врач может назначить дополнительные дозы препарата, которые можно принимать по мере необходимости при болях, возникающих между приемами препарата по расписанию.

• Врач корректирует схему приема обезболивающих препаратов с учетом индивидуальных особенностей и физического состояния каждого пациента.

Ацетаминофен и НПВС

НПВС эффективны для облегчения слабой боли. Их можно давать вместе с опиоидами для облегчения умеренной и сильной боли. Ацетаминофен также снимает боль, хотя он не обладает таким противовоспалительным действием, как аспирин и НПВС. Пациенты, особенно пожилые, принимающие ацетаминофен или НПВС, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет побочных эффектов. Аспирин не следует давать детям для снятия боли.

Опиоиды

Опиоиды очень эффективны для облегчения умеренной и сильной боли. Однако у многих пациентов с онкологической болью при длительном лечении возникает толерантность к опиоидам. Поэтому для дальнейшего облегчения боли может потребоваться увеличение дозы. Толерантность пациента к опиоиду или физическая зависимость от него - это не то же самое, что зависимость (психологическая зависимость). Ошибочные опасения по поводу зависимости могут привести к недостаточному лечению боли.

Виды опиоидов

Существует несколько видов опиоидов. Морфин - наиболее часто используемый опиоид для обезболивания при раке. Другие часто используемые опиоиды включают гидроморфон, оксикодон, метадон, фентанил и трамадол. Наличие нескольких различных опиоидов позволяет врачу гибко подходить к назначению лекарственной схемы, которая будет отвечать индивидуальным потребностям пациента.

Рекомендации по выдаче опиоидов

Большинству пациентов с онкологическими болями необходимо принимать обезболивающие препараты по определенному графику, чтобы купировать боль и не допустить ее усиления. Врач назначит дозу опиоидного препарата, который можно принимать по мере необходимости вместе с обычным опиоидом с фиксированным графиком приема для купирования боли, возникающей между приемами по графику. Количество времени между приемами зависит от того, какой опиоид назначает врач. Правильная доза - это количество опиоида, которое контролирует боль с наименьшим количеством побочных эффектов. Цель - достичь хорошего баланса между обезболиванием и побочными эффектами, постепенно корректируя дозу. Если возникает толерантность к опиоидам, ее можно преодолеть, увеличив дозу или перейдя на другой опиоид, особенно если требуются более высокие дозы.

Иногда может потребоваться снижение дозы или прекращение приема. Это может произойти, когда пациенты избавляются от боли в результате лечения рака, например, блокады нервов или лучевой терапии. Врач также может снизить дозу, если пациент испытывает седативный эффект от опиоидов наряду с хорошим контролем боли.

Лекарства от боли могут вводиться несколькими способами. Если у пациента работает желудок и кишечник, предпочтительным является пероральный способ, так как пероральные препараты удобны и обычно недороги. Если пациент не может принимать лекарства через рот, можно использовать другие, менее инвазивные методы, например, ректально или через лекарственные пластыри, наклеиваемые на кожу. Внутривенные методы используются только тогда, когда более простые, менее трудоемкие и менее дорогостоящие методы неуместны, неэффективны или неприемлемы для пациента. Для определения дозы опиоида при начале опиоидной терапии могут использоваться насосы для контролируемой пациентом анальгезии (PCA). После того как боль будет контролироваться, врач может назначить регулярные дозы опиоидов, основанные на количестве, которое требовалось пациенту при использовании насоса PCA. Интраспинальное введение опиоидов в сочетании с местным анестетиком может быть полезным для некоторых пациентов с неконтролируемой болью.

Побочные эффекты опиоидов

Пациенты должны внимательно следить за побочными эффектами опиоидов. Наиболее распространенными побочными эффектами опиоидов являются тошнота, сонливость и запоры. Перед началом лечения опиоидами врач должен обсудить побочные эффекты с пациентами. Сонливость и тошнота обычно возникают в начале лечения опиоидами и проходят в течение нескольких дней. Другие побочные эффекты лечения опиоидами включают рвоту, трудности с ясным мышлением, проблемы с дыханием, постепенную передозировку и проблемы с сексуальной функцией.

Опиоиды замедляют мышечные сокращения и движения в желудке и кишечнике, что приводит к твердому стулу. Ключом к эффективной профилактике запоров является обеспечение пациента большим количеством жидкости для поддержания мягкости стула. В начале лечения опиоидами врач должен назначить пациенту регулярный прием препаратов для размягчения стула. Если пациент не реагирует на смягчающее средство для стула, врач может назначить дополнительные слабительные препараты.

Пациенты должны поговорить со своим врачом о побочных эффектах, которые становятся слишком беспокоящими или тяжелыми. Поскольку у отдельных пациентов существуют различия в степени проявления побочных эффектов опиоидов, о серьезных или продолжающихся проблемах следует сообщать врачу. Врач может уменьшить дозу опиоида, перейти на другой опиоид или изменить способ введения опиоида (например, внутривенно или инъекционно, а не через рот), чтобы попытаться уменьшить побочные эффекты. (Дополнительную информацию о том, как справиться с этими побочными эффектами, см. в резюме PDQ по желудочно-кишечным осложнениям, тошноте и рвоте, питанию при лечении рака, сексуальности и репродуктивным проблемам).

Препараты, используемые вместе с обезболивающими средствами

Одновременно с обезболивающими препаратами могут назначаться другие лекарства. Это делается для повышения эффективности обезболивающих препаратов, лечения симптомов и облегчения конкретных видов боли. К таким препаратам относятся антидепрессанты, противосудорожные средства, местные анестетики, кортикостероиды, бисфосфонаты и стимуляторы. Существуют большие различия в том, как пациенты реагируют на эти препараты. Побочные эффекты встречаются часто, и о них следует сообщать врачу.

Применение бисфосфонатов может вызвать сильную, иногда инвалидизирующую боль в костях, суставах и/или мышцах. Эта боль может развиться после применения этих препаратов в течение нескольких дней, месяцев или лет, по сравнению с лихорадкой, ознобом и дискомфортом, которые могут возникнуть при первом введении бисфосфонатов внутривенно. Если развивается сильная боль в мышцах или костях, терапию бисфосфонатами, возможно, придется прекратить.

Применение бисфосфонатов также связано с риском бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза (BON). Более подробную информацию о BON см. в резюме PDQ по осложнениям химиотерапии и облучения головы/шеи в полости рта.

Физические и психосоциальные вмешательства

Неинвазивные физические и психологические методы могут использоваться наряду с лекарственными препаратами и другими видами лечения для купирования боли на всех этапах лечения рака. Эффективность противоболевых мероприятий зависит от участия пациента в лечении и его способности рассказать медицинскому работнику о том, какие методы лучше всего помогают облегчить боль.

Физические вмешательства

Слабость, истощение мышц и боль в мышцах/костях можно лечить теплом (горячий пакет или грелка); холодом (гибкие пакеты со льдом); массажем, давлением и вибрацией (для улучшения расслабления); упражнениями (для укрепления слабых мышц, разгрузки тугих суставов, восстановления координации и равновесия, а также для укрепления сердца); изменением положения пациента; ограничением движения болезненных участков или сломанных костей; стимуляцией; управляемой низковольтной электростимуляцией; или акупунктурой. Более подробную информацию см. в резюме PDQ по акупунктуре.

Мыслительные и поведенческие вмешательства

Мероприятия по коррекции мышления и поведения также важны при лечении боли. Эти вмешательства помогают пациентам обрести чувство контроля и развить навыки преодоления болезни и ее симптомов. Начинать такие вмешательства следует на ранних стадиях заболевания, чтобы пациенты могли учиться и практиковать навыки, пока у них достаточно сил и энергии. Следует попробовать несколько методов, а один или несколько использовать регулярно.

• Релаксация и образное мышление:

  Простые техники релаксации можно использовать при эпизодах кратковременной боли (например, во время процедур лечения рака). Краткие, простые техники подходят для периодов, когда способность пациента сосредоточиться ограничена сильной болью, высокой тревожностью или усталостью. (См. упражнения на расслабление ниже).

• Гипноз:

  Гипнотические техники могут использоваться для поощрения релаксации и могут сочетаться с другими методами мышления/поведения. Гипноз эффективен для облегчения боли у людей, способных концентрироваться и использовать образы и готовых практиковать эту технику.

• Перенаправление мышления:

  Сосредоточение внимания на других триггерах, кроме боли или негативных эмоций, сопровождающих боль, может включать отвлечение внимания на внутренние (например, счет, молитву или слова "Я справлюсь") или внешние (например, музыку, телевизор, разговор, прослушивание чьего-то чтения или взгляд на что-то конкретное). Пациенты также могут научиться отслеживать и оценивать негативные мысли и заменять их более позитивными мыслями и образами.

• Обучение пациентов:

  Медицинские работники могут предоставить пациентам и их семьям информацию и инструкции о боли и обезболивании и заверить их, что в большинстве случаев боль можно эффективно контролировать. Медицинские работники также должны обсудить основные препятствия, мешающие эффективному управлению болью.

• Психологическая поддержка:

  Некоторым пациентам помогает краткосрочная психологическая терапия. Пациенты, у которых развивается клиническая депрессия или расстройство адаптации, могут обратиться к психиатру для диагностики.

• Группы поддержки и религиозное консультирование:

  Группы поддержки помогают многим пациентам. Религиозное консультирование также может помочь, предоставляя духовную помощь и социальную поддержку.

Следующие упражнения на расслабление могут быть полезны для облегчения боли.

Упражнение 1. Медленное ритмичное дыхание для расслабления

Упражнение 2. Простое прикосновение, массаж или тепло для расслабления *

• Прикосновения и массаж - это традиционные методы помощи другим людям в расслаблении. Вот некоторые примеры:

• Краткое прикосновение или массаж, например, держание за руку или короткое прикосновение или растирание плеч человека.

• Смачивание ног в тазике с теплой водой или обертывание ног теплым влажным полотенцем.

• Массаж (от 3 до 10 минут) всего тела или только спины, ног или рук. Если пациент скромный или не может легко двигаться или поворачиваться в постели, рассмотрите возможность массажа рук и ног.

• Используйте теплую смазку. Небольшую миску с лосьоном для рук можно разогреть в микроволновой печи или подогреть флакон с лосьоном в раковине с горячей водой в течение 10 минут.

• Массаж для расслабления обычно делается плавными, длинными, медленными движениями. Попробуйте несколько степеней давления наряду с различными видами массажа, такими как разминание и поглаживание, чтобы определить, что предпочтительнее.

Особенно для пожилых людей массаж спины, эффективно вызывающий расслабление, может состоять не более чем из 3 минут медленного, ритмичного поглаживания (около 60 ударов в минуту) по обеим сторонам позвоночника, от макушки головы до поясницы. Непрерывный контакт рук поддерживается путем проведения одной рукой вниз по спине, в то время как другая рука останавливается на пояснице и поднимается вверх. Выделите регулярное время для массажа. Это дает пациенту возможность предвкушать что-то приятное.

Упражнение 3. Мирные прошлые переживания

• Возможно, некоторое время назад с вами произошло что-то, что принесло вам мир или утешение. Возможно, вы можете использовать этот опыт, чтобы принести вам мир или утешение сейчас. Подумайте над этими вопросами:

• Можете ли вы вспомнить какую-либо ситуацию, даже в детстве, когда вы чувствовали себя спокойно, мирно, надежно, с надеждой или комфортно?

• Мечтали ли вы когда-нибудь о чем-то мирном? О чем вы думали?

• Возникает ли у вас мечтательное чувство, когда вы слушаете музыку? Есть ли у вас любимая музыка?

• Есть ли у вас любимые стихи, которые поднимают вам настроение или вселяют уверенность?

• Были ли вы когда-нибудь религиозно активны? Есть ли у вас любимые чтения, гимны или молитвы? Даже если вы не слышали и не думали о них много лет, религиозные переживания детства все равно могут быть очень успокаивающими.

Дополнительные баллы:

Некоторые вещи, которые могут вас утешить, например, ваша любимая музыка или молитва, могут быть записаны для вас. Тогда вы сможете прослушать запись, когда захотите. Или, если у вас сильная память, вы можете просто закрыть глаза и вспомнить события или слова.

Упражнение 4. Активное прослушивание записанной музыки

• Кассетный плеер или магнитофон. (Маленькие, работающие от батареек, более удобны).

• Наушники или гарнитура. (Помогает сфокусировать внимание лучше, чем динамик на расстоянии нескольких футов, и не мешает другим).

• Кассета с музыкой, которая вам нравится. (Большинство людей предпочитают быструю, живую музыку, но некоторые выбирают расслабляющую музыку. Другие варианты - комедийные сюжеты, спортивные состязания, старые радиопередачи или истории).

Дополнительные пункты:

Многие пациенты считают эту технику полезной. Она пользуется большой популярностью, вероятно, потому, что оборудование обычно легко доступно и является частью повседневной жизни. Другие преимущества заключаются в том, что ее легко освоить и она не требует больших физических или умственных усилий. Если вы очень устали, вы можете просто слушать музыку, не засекая время и не концентрируясь на каком-то месте.

* [Примечание: Адаптировано и перепечатано с разрешения из McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Противораковые вмешательства

Лучевая терапия, радиочастотная абляция и хирургия могут использоваться для облегчения боли, а не для лечения первичного рака. Некоторые химиотерапевтические препараты также могут использоваться для снятия боли, связанной с раком.

Лучевая терапия

Местная или лучевая терапия всего тела может повысить эффективность обезболивающих препаратов и других неинвазивных методов лечения за счет прямого воздействия на причину боли (например, за счет уменьшения размеров опухоли). Одна инъекция радиоактивного препарата может облегчить боль при обширном распространении рака на кости. Лучевая терапия также помогает уменьшить связанные с болью помехи при ходьбе и других функциях у пациентов, у которых рак распространился на кости. Возможно, что боль может вернуться после лучевой терапии, хотя для этого необходимо провести дополнительные исследования.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция использует игольчатый электрод для нагревания опухолей и их разрушения. Эта минимально инвазивная процедура может обеспечить значительное облегчение боли у пациентов, у которых рак распространился на кости.

Хирургия

Хирургия может быть использована для удаления части или всей опухоли, чтобы непосредственно уменьшить боль, облегчить симптомы обструкции или сдавливания и улучшить результаты, даже повысить долгосрочную выживаемость.

Инвазивные вмешательства

Прежде чем прибегать к инвазивному лечению, для облегчения боли следует использовать менее инвазивные методы. Однако некоторым пациентам может потребоваться инвазивная терапия.

Блокады нервов

Блокада нервов - это инъекция местного анестетика или препарата, который инактивирует нервы, чтобы купировать неконтролируемую боль. Блокады нервов могут использоваться для определения источника боли, для лечения болезненных состояний, которые реагируют на блокады нервов, для прогнозирования того, как боль будет реагировать на долгосрочное лечение, и для предотвращения боли после процедур.

Неврологические вмешательства

Хирургическое вмешательство может быть проведено для имплантации устройств, которые доставляют лекарства или электрически стимулируют нервы. В редких случаях операция может быть проведена для разрушения нерва или нервов, являющихся частью болевого пути.

Лечение процедурной боли

Многие диагностические и лечебные процедуры болезненны. Боль, связанную с процедурами, можно устранить до того, как она возникнет. Местные анестетики и опиоиды короткого действия могут быть использованы для купирования боли, связанной с процедурой, если достаточно времени для того, чтобы препарат подействовал. Для снижения тревоги или успокоения пациента можно использовать противотревожные и седативные препараты. Такие методы лечения, как образное мышление или релаксация, полезны для снятия боли и тревоги, связанных с процедурой.

Пациенты обычно лучше переносят процедуры, если знают, чего ожидать. Если кто-то из родственников или друзей остается с пациентом во время процедуры, это может помочь уменьшить беспокойство.

Пациенты и члены семьи должны получить письменные инструкции по снятию боли в домашних условиях. Они должны получить информацию о том, к кому обращаться по вопросам, связанным с обезболиванием.