Хотя статины по-прежнему являются стандартом в лечении холестерина, новые лекарства предлагают больше возможностей, чем когда-либо. Узнайте, как они могут помочь снизить уровень холестерина.
Стивен Л. Копецки, доктор медицины, профессор медицины и консультант Отдела профилактической кардиологии, отделения сердечно-сосудистой медицины, клиники Майо в Рочестере, штат Массачусетс. Он является автором книги "Живите дольше молодыми: 6 шагов к профилактике сердечных заболеваний, рака, болезни Альцгеймера и других болезней", которая будет опубликована в августе 2021 года.
Мы хотим, чтобы пациенты с высоким уровнем холестерина знали три вещи. Во-первых, высокий уровень холестерина действительно является виновником сердечных заболеваний. Если клетки вашего организма не получают холестерин, это вредно. Но слишком много может быть еще хуже. Второе, что нужно знать, - это то, что холестерин содержится в бляшках, которые находятся в артериях, и у нас есть лекарства для их лечения. Третье, что нужно знать, - это то, что эти лекарства безопасны и эффективны. Если есть побочные эффекты, мы можем с ними справиться.
Новый ландшафт лекарств от холестерина
Хотя статины являются основным средством лечения, одним из наиболее полезных новых препаратов является эзетимиб (Zetia). Сейчас это непатентованный препарат, поэтому его цена ниже, чем раньше. Он особенно полезен для людей в возрасте 75 лет и старше.
Препараты PCSK9, представляющие собой моноклональные антитела, - это еще одно изменение в управлении холестерином. Эти препараты блокируют белок PCSK9. Когда холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - то, что люди называют плохим холестерином - попадает в печень, PCSK9 удерживает ЛПНП и рецептор ЛПНП вместе.
Обычно происходит так: ЛПНП прилегает к рецептору ЛПНП на поверхности клетки печени. Когда ЛПНП помещается в рецептор ЛПНП в печени, белок PCSK9 удерживает рецептор и ЛПНП вместе, поэтому печень метаболизирует их оба. Рецептор не может быть использован снова.
При использовании этих препаратов и рецептор, и ЛПНП попадают в клетку. Печень метаболизирует ЛПНП, но рецептор освобождается и может быть снова использован для переработки большего количества ЛПНП. Обычно рецептор может быть использован повторно около 200 раз. Это заметно снижает уровень холестерина ЛПНП.
Ингибиторы PCSK9 имеют те же побочные эффекты, что и статины, включая миалгии (боли в мышцах) и заложенность носа, хотя это обычно проходит. Эти препараты также начали снижаться в цене, и все больше страховых компаний принимают их. Это лечение очень полезно для пациентов с семейной гиперхолестеринемией (FH), которые не могут достичь своих целей по уровню холестерина с помощью комбинации статинов и эзетимиба. Для таких пациентов препарат PCSK9 действует поверх статинов и эзетимиба.
Лечение длительного действия
Инклизиран - это то, что позволит нам в ближайшем будущем создать вакцину от высокого уровня холестерина. Он воздействует на РНК - одну из нуклеиновых кислот, несущих генетический код. Он помогает вашему организму делать то, что он должен делать. Это может быть особенно полезно для пациентов с FH, у которых высокий уровень холестерина обусловлен генетикой. Мои пациенты с FH часто говорят мне: "Почему я всегда чувствую, что меня обвиняют в высоком уровне холестерина? Мы должны лучше работать над тем, чтобы люди не чувствовали себя так.
Инклизиран (Leqvio) в настоящее время находится в фазе III исследований. Он может снижать уровень холестерина, но еще предстоит выяснить, снижает ли он частоту сердечно-сосудистых событий, таких как сердечные приступы. У нас были и другие препараты, которые снижали уровень или повышали уровень HDL (хорошего) холестерина, но не снижали частоту сердечно-сосудистых событий. Это небольшой препарат, вмешивающийся в РНК - он делает так, что организм не может использовать РНК, поэтому вы производите меньше PCSK9.
Вы можете принимать инклизиран только один раз в 6 месяцев, что может понравиться некоторым пациентам. Но в моей клинике есть пациенты с FH, которые говорят: "Этот препарат будет находиться в моем организме в течение 6 месяцев? Будут ли у меня побочные эффекты в течение 6 месяцев? Мы призываем людей задавать такие вопросы о своих лекарствах.
Другие новые методы лечения
Еще одно новое лечение, которое может появиться в ближайшее время, - это препарат, блокирующий липопротеин-а. Сейчас проводятся исследования. Вы будете принимать эти препараты в виде одного укола под кожу каждые 6 месяцев. Липопротеин-a - это часть семейства ЛПНП, но он также является провоспалительным и способствует свертыванию крови. Эта комбинация может быть разрушительной. Препарат с si-РНК блокирует этот процесс - он очень целевой.
Препараты PCSK9 стали революционными. Впервые в истории нашего вида у людей с семейной гиперхолестеринемией появился вариант лечения. Препараты липопротеина-а тоже будут меняться.
Есть и другие новейшие методы лечения, включая бемедоевую кислоту, которая является ингибитором аденозинтрифосфат-цитрат-лиазы (ACL). Он похож на статины, но действует на более ранних этапах пути образования холестерина, чем статины. Он не имеет таких же миалгических побочных эффектов, как статины, но может повышать уровень мочевой кислоты и усугублять подагру у людей, страдающих этим заболеванием. Она также может быть связана с повышенным риском разрыва сухожилий.
Бемпедоевая кислота подходит многим пациентам, принимающим максимальную дозу статинов, и тем, у кого генетические причины высокого уровня ЛПНП. Но мы должны быть осторожны, рассказывать о побочных эффектах и внимательно наблюдать за пациентами, особенно если у них в анамнезе есть разрыв сухожилия.
Есть еще одно новое интересное средство - рыбий жир под названием Vascepa. Это очищенный EPA, в отличие от классического рыбьего жира. Это рыбий жир, но отпускается он только по рецепту. Похоже, он снижает риск инфарктов и инсультов, если вы принимаете статины для снижения уровня ЛПНП, но у вас высокий уровень триглицеридов.
Изменения в образе жизни по-прежнему являются ключевым фактором
Даже с учетом этих достижений в лечении никогда не забывайте о своем образе жизни, если у вас высокий уровень холестерина. Важно, чтобы пациенты делали все возможное для изменения своего образа жизни, чтобы попытаться изменить уровень холестерина. Если у вас уже есть сердечные заболевания, или вы перенесли инфаркт, или у вас установлен стент, медлить нельзя. Вам необходимо как можно раньше начать принимать лекарства.
Изменения в рационе питания могут помочь, особенно употребление продуктов, способствующих снижению уровня холестерина, или отказ от обработанных продуктов и обработанного мяса. Около 58% калорий, которые мы потребляем в США, относятся к категории сверхпереработанных продуктов. Если вы не питаетесь здоровой пищей - больше фруктов и овощей, меньше красного мяса и обработанных продуктов - показатели холестерина могут выглядеть лучше, но риск сердечного приступа или необходимость установки стента снижается не в такой степени.
Все дело в правильном образе жизни. Достижения в этой области велики, и молекулы si-RNA, в частности, будут очень полезны для некоторых людей. Но таблетки не заменят здорового образа жизни.
