Это клубный наркотик или антидепрессант? Кетамин уже много лет используется для облегчения боли. Теперь он может стать прорывом в лечении тяжелой депрессии.
К 45 годам, когда он стал отцом двух маленьких детей и продюсером фильмов и видео в Портленде, штат Орегон, Виноград достиг дна. Депрессия была настолько сильной, что он чувствовал себя парализованным.
Я сидел на диване весь день, не в силах пошевелиться, я не мог пошевелить ногами, говорит он. И я был склонен к самоубийству. Я сидел и пытался понять, как мне это сделать, не причинив вреда своим детям".
Примерно в это время друг-врач рассказал ему о кетамине для лечения устойчивой депрессии.
Что такое кетамин?
Кетамин получил свое начало в Бельгии в 1960-х годах в качестве препарата для анестезии животных. FDA одобрило его в качестве анестетика для людей в 1970 году. Он использовался для лечения раненых солдат на полях сражений во время войны во Вьетнаме.
Сотрудники скорой помощи могут дать его возбужденному пациенту, которого, например, они спасли от попытки самоубийства. Так Кен Стюарт, доктор медицины, говорит, что врачи начали понимать, что препарат обладает мощным действием против депрессии и суицидальных мыслей.
Кто-то пытается спрыгнуть с моста, и в машине скорой помощи ему дают кетамин, чтобы успокоить его, а через 9 месяцев, говорит он, я уже 9 месяцев не испытывал суицидальных мыслей".
Когда таких историй стало накапливаться достаточно, врачи сказали: "Может быть, здесь что-то есть", - говорит Стюарт, врач скорой помощи и основатель компании Insight Ketamine в Санта-Фе, штат Нью-Мексико. Как и сам препарат, Стюарт начал свою карьеру в боевой медицине во время войны во Вьетнаме. Некоторые врачи также используют кетамин для лечения суицидальных мыслей.
Кетамин вызывает то, что врачи называют диссоциативным опытом, а большинство других людей назвали бы трипом. Так он стал клубным наркотиком, который называют K, Special K, Super K, Vitamin K и др. Участники вечеринок делают инъекции, добавляют его в напитки, нюхают или добавляют в косяки или сигареты.
Кетамин может вызывать ощущение нереальности, визуальные и сенсорные искажения, искаженное восприятие своего тела, временные необычные мысли и убеждения, эйфорию или кайф, говорит Джон Кристал, доктор медицинских наук, заведующий отделением психиатрии больницы Йель-Нью-Хейвен и Йельской медицинской школы в Коннектикуте, где он является лидером в изучении антидепрессивного действия кетамина.
Поездка длится около 2 часов. Но существуют риски случайного употребления. Самые серьезные из них - потеря сознания, повышение кровяного давления и опасное замедление дыхания. Препарат также может вызвать долгосрочные проблемы, такие как язвы и боли в мочевом пузыре, проблемы с почками, боли в желудке, депрессию и плохую память. Кетамин может быть смертельно опасен для людей, злоупотребляющих алкоголем, или если вы принимаете его в состоянии алкогольного опьянения.
Однако потенциал препарата как средства лечения депрессии и противоядия от суицидальных мыслей привлек внимание исследователей. Они изучали и применяли его в контролируемых клинических условиях для лечения устойчивой к лечению депрессии и других состояний.
Для ясности: употребление Casual не является лечением депрессии. Но врачи разработали протокол применения под медицинским наблюдением, который может помочь людям, не получающим облегчения от других лекарств.
Мы по-новому обращаемся к пациентам, которые не реагируют на другие виды лечения, и для некоторых из них это первый раз, когда им становится легче от депрессии, говорит Кристал.
Получение кетамина
Кетамин выпускается в нескольких формах. Единственная, которую FDA одобрило в качестве лекарства от депрессии, - это назальный спрей под названием эскетамин (Spravato). Он предназначен для взрослых, которым не помогли таблетки-антидепрессанты, у которых большое депрессивное расстройство или суицидальные настроения. Они продолжают принимать антидепрессант и получают эскетамин в кабинете врача или в клинике, где медицинский работник наблюдает за ними в течение 2 часов после приема.
При устойчивой к лечению депрессии пациенты обычно получают назальный спрей дважды в неделю в течение 1-4 недель, затем раз в неделю в течение 5-9 недель, а после этого - раз в неделю или 2 недели.
Спрей имеет предупреждение в черной рамке о риске седации и проблем с вниманием, рассудком и мышлением, а также о риске злоупотребления или неправильного использования препарата и суицидальных мыслей и поведения.
Другие формы кетамина, не одобренные FDA для лечения психических заболеваний, включают внутривенное вливание, укол в руку или пастилки. В большинстве исследований рассматривается кетамин, вводимый внутривенно. Получить его внутривенно или в виде укола можно только в кабинете врача. Некоторые врачи выписывают пастилки для домашнего использования - часто для того, чтобы не допустить депрессии между инфузиями.
В своей клинике Стюарт принимает только тех пациентов, которые получили направление от врача, диагностировавшего у них устойчивую к лечению депрессию. Стюарт не ставит таких диагнозов. Он начинает лечение пациентов с основанного на научных исследованиях курса из шести инфузий с интервалом в 3 недели.
Именно так люди и начинают, говорит Кристал. Две инфузии в неделю, затем они переходят на одну инфузию в неделю, а затем большинство людей переходят на одну инфузию каждые 2-4 недели.
В большинстве исследований начальный курс лечения прекращается на 6 неделе. Нет никаких исследований, подтверждающих, что более 6 недель подряд приносят больше пользы, хотя люди возвращаются для повторного лечения, если симптомы возвращаются.
Внутривенная инфузия длится около 40 минут. Диссоциативный эффект наступает быстро и проходит через 15-20 минут после окончания действия капельницы. Во время всего процесса всегда присутствует врач. Врач не обязательно находится в палате вместе с пациентом, но он может прийти на помощь, если пациенту что-то понадобится, если он почувствует беспокойство или растерянность.
По словам Стюарта, пока пациент находится под капельницей, он выглядит спящим. Большинство из них не двигаются и не разговаривают. Хотя некоторые, по его словам, могут заговорить или сделать замечание по поводу музыки, играющей в наушниках, или какой-то части их опыта, или, возможно, спросить, где они находятся. Стюарт говорит, что, если им что-то нужно, никто не вмешивается.
Криста Коултер-Скотт, детская медсестра из Афин, штат Джорджия, проходила лечение в аналогичной обстановке в Гейнсвилле, штат Джорджия. Она говорит, что не хотела просыпаться. Это было похоже на духовное путешествие. Я чувствовала тепло, безопасность и уверенность. По мере того, как продолжалось лечение, с меня слоями снимался весь груз стресса. Я чувствовала, что сила Вселенной у меня под рукой".
Это смелое заявление 51-летней женщины, которая с детства чувствовала себя бессильной перед депрессией и тревогой. Во взрослом возрасте у нее также диагностировали посттравматическое стрессовое расстройство и хроническую боль. За годы своей жизни Коултер-Скотт перепробовала 10 различных антидепрессантов. Но темное облако депрессии так и не рассеялось.
Однако после кетаминовой терапии, говорит она, моя голова стала легче, и у меня больше нет этого мрачного, темного, тяжелого чувства в голове. И все вокруг выглядит ярче - солнце, свет в моем офисе.
Когда она вернулась на работу на следующий день после инфузии, она спросила коллегу, изменили ли освещение. Нет. Я не знаю, является ли это побочным эффектом кетамина или побочным эффектом уменьшения депрессии.
Виноград описывает это похожим образом. Он говорит о чувстве, будто он парит в цвете. Тогда я впервые понял выражение "счастливое место". Это было пространство, где все, что связано с моей реальной жизнью, исчезло, и у меня не было того груза, который я ношу с собой повсюду".
Антидепрессивное действие кетамина ослабевает через несколько часов, дней или пару недель у людей, получивших только одну инфузию. Серия инфузий оказывает более длительный эффект.
Возвращение к реальной жизни
В клинике Стюартса после окончания действия кетамина, изменяющего сознание, медицинский работник сидит и беседует с пациентом в процессе, который называется интеграцией. В других клиниках пациентам могут порекомендовать продолжить разговорную терапию в другом месте.
Я считаю, что это очень важно, - говорит Стюарт. Когда люди выходят из этого действительно глубокого опыта, им есть что сказать, и это люди, у которых много багажа и много пережитой боли. Во многих случаях кетамин приводит к распаковке этого багажа".
Кристал, которая проводит внутривенное и интраназальное введение кетамина для лечения резистентных аффективных расстройств в VA Connecticut Health System и Yale-New Haven Hospital, призывает пациентов продолжать психотерапию после лечения кетамином.
Врачи, которые вводят кетамин внутривенно, обычно рекомендуют пациентам продолжать прием антидепрессантов. Что касается назального спрея, то он разрешен только для использования вместе с пероральным антидепрессантом.
Кетамин - это вмешательство, но понятие лечения гораздо шире, говорит он.
Через несколько недель, месяцев или лет после первой серии из шести-восьми доз пациенты могут вернуться для повторного приема. Стандартных рекомендаций о том, когда и нужна ли ревакцинация, не существует. Они обсуждают этот вопрос со своим врачом, если симптомы депрессии начинают появляться вновь.
Примерно для 30% людей, прошедших всю серию, на этом все заканчивается. Они больше не возвращаются, говорит Стюарт. Для тех, кто возвращается для повторного приема, кажется, что повторные приемы становятся все более и более продолжительными, пока в конце концов они снова не понадобятся.
Как это работает
Для Виноград и Коултер-Скотт, а также примерно для 70% людей, которые пробуют кетамин под медицинским наблюдением для лечения психического расстройства, преимущества кетамина сохраняются и после окончания сеанса. Исследователи изучают причины этого.
Вот что им известно на данный момент: У некоторых людей, страдающих депрессией, не происходит наркотического трипа, который обычно вызывает кетамин, но они все равно отмечают облегчение депрессии, начиная через несколько дней после приема.
Когда кетамин находится в вашем организме, вы, скорее всего, будете испытывать диссоциативный эффект, но это не лечение, говорит Кристал. Это просто то, через что вы проходите, чтобы получить лечение. Лечение кетамином - это реакция вашего мозга на кетамин, то, как ваш мозг реагирует на воздействие кетамина.
Мозг может реагировать по-разному в зависимости от того, в каком состоянии он находился изначально. Например, некоторые люди с затяжной депрессией теряют некоторые важные связи в своем мозге (называемые синапсами), которые позволяют нервным клеткам общаться.
Мы думаем, что количество синапсов уменьшается, потому что депрессия - это такой стресс, что вы фактически обрезаете или теряете некоторые синаптические связи в мозге, - говорит Кристал.
Но исследования показывают, что в течение 24 часов после первой дозы кетамина под медицинским наблюдением эти утраченные связи начинают восстанавливаться. Чем больше синапсов в них вырастает, тем лучше антидепрессивное действие кетамина.
Другие эффекты на мозг
Кетамин может действовать на мозг и другими способами.
Некоторые нервные клетки (нейроны) в мозге, связанные с настроением, используют химическое вещество (нейротрансмиттер) под названием глутамат для связи друг с другом. Нервным клеткам нужны глутаматные рецепторы - думайте о них, как о рукавицах для глутамата - для того, чтобы присоединиться к этому общению.
В мозге некоторых людей с депрессией эти нервные клетки уже не так возбуждаются глутаматом. Как будто рецепторы глутамата - "перчатки для ловли" - деактивированы или ослаблены.
Но после того, как люди с этой конкретной проблемой получают кетамин, эти связи между нервными клетками пополняются новыми рецепторами глутамата. Кетамин как будто помогает сделать новые "рукавицы" для глутамата, чтобы нервные клетки снова могли реагировать на него.
Исследования показывают, что хотя основное действие кетамина направлено на глутаматные рецепторы, ему необходимы и опиоидные рецепторы, чтобы оказывать антидепрессивное действие. Для психиатра Алана Шацберга, доктора медицины, который провел некоторые из исследований, выявивших это, это очень важно.
Возможно, это не имеет значения, но лично меня беспокоит, что кетамин действует через опиоидный механизм, - говорит он. Беспокойство, о котором говорили другие исследователи, изучавшие кетамин, заключается в том, что со временем людям могут потребоваться все большие и большие дозы кетамина, чтобы почувствовать его действие - как это происходит с опиоидными обезболивающими. Распространение и постепенное уменьшение доз со временем должно помочь снизить этот риск.
Конечно, любое сравнение с опиоидами поднимает вопрос о риске привыкания.
Я думаю, что этот препарат, вероятно, вызывает меньшую зависимость, чем опиоиды, но он не лишен рисков, говорит Шацберг, директор Центра расстройств настроения Стэнфордского университета. Действительно, в исследованиях были описаны случаи, когда люди проявляли признаки зависимости или злоупотребляли этим препаратом.
Поскольку этот препарат не входит в перечень лекарственных средств, возможно, еще слишком рано говорить о том, перевешивает ли риск привыкания или толерантности возможные преимущества. Важно отметить, что, согласно некоторым рекомендациям, препарат может быть небезопасен для людей, страдающих наркоманией. Во многих клинических испытаниях не принимали участие люди с проблемами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Он также может быть небезопасен для людей, страдающих шизофренией. По словам Кристал, в дозе антидепрессанта кетамин транзиторно ухудшает симптомы психоза.
Перестройка мозга
Что касается действия препаратов на глутаматные рецепторы: Восстановление и реактивация синапсов помогает мозгу меняться, что может помочь ему выйти из депрессии. Это также может объяснить, почему антидепрессанты или психотерапия, которые не помогали до кетамина, могут помочь после него.
До кетамина, по словам Винограда, он ходил на терапию только потому, что его умоляла семья. После того как я начал чувствовать себя лучше, говорит Виноград, мой психотерапевт стал более разумным".
Что касается Коултер-Скотт, то она прошла всего четыре курса лечения шестью дозами, но уже говорит, что стала лучше спать по ночам. Проблемы со сном - распространенный симптом депрессии. Она говорит, что, воспитывая 4-летнюю внучку в одиночку, она все еще испытывает стресс, но он не сопровождается мраком и тревогой, с которыми она жила до сих пор.
Расходы и страхование
Как правило, единственным препаратом кетамина для лечения депрессии, который будет покрываться страховкой, является одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США назальный спрей под названием эскетамин (Spravato).
Поскольку FDA не одобрило внутривенное введение кетамина при депрессии, большинство страховых компаний его не покрывает. Без страхового покрытия стоимость инфузии составляет около 450 долларов. Это составляет около 3000-4000 долларов США за шесть инфузий в течение 3 недель. В эту сумму не входят повторные вливания при появлении новых симптомов.
Некоторые пациенты и некоторые практикующие врачи предпочитают внутривенное введение препарата интраназальному. Но нет убедительных данных, которые позволили бы сделать вывод о преимуществе одного из них перед другим или предсказать, кому будет полезно одно или другое, говорит Кристал.
Некоторые люди могут не продолжать лечение, особенно если они не могут его себе позволить или если их страховка не покрывает его. Стюарт говорит, что когда люди не возвращаются в его клинику для продолжения лечения, он не знает, потому ли, что они все еще чувствуют себя хорошо, или потому, что они не могут позволить себе вернуться.
Страховые споры не позволили Винограду получить ревакцинацию, даже с помощью назального спрея, хотя он и его медицинские работники считают, что она пошла бы ему на пользу. Тем не менее, по его словам, значительные изменения, которые принесла первая серия лечения, сохранились надолго.
Это не было временным изменением, говорит он. Это был сдвиг в том, кто я есть, как я отношусь к миру и к своим эмоциям".
