В этом году FDA предупредило о связи между самоубийствами с помощью лекарств. Спешим ли мы лечить наших детей или торопимся судить о препаратах, которые могут действительно помочь некоторым из них?
Дети и антидепрессанты: растущая проблема
№ 3 из 10 лучших историй 2004 года: В этом году FDA предупредило о связи между самоубийствами с помощью лекарств. Торопимся ли мы лечить наших детей или торопимся судить о лекарствах, которые могут действительно помочь некоторым из них?
Нил Остервейл Из архива врача
2 февраля 2004 года Марк Миллер из Оверленда, штат Кан, выступил на общественном форуме в столице страны, произнеся слова, которые никогда не должен произносить ни один родитель:
"Вам важно это знать", - сказал он консультативному комитету FDA. "Мэтт повесился на крючке шкафа в спальне, едва ли выше своего роста. Чтобы совершить этот немыслимый поступок, который он никогда не пытался совершить раньше, никогда не угрожал никому из членов семьи, никогда не говорил о нем, он фактически смог оторвать ноги от пола и удерживать себя таким образом, пока не потерял сознание и не заставил себя покинуть нас."
Мэтту Миллеру было 13 лет, когда он покончил с собой летом 1997 года.
"Он умер после того, как незнакомый нам психиатр дал ему три пробных флакона таблеток, о которых мы никогда не слышали, от предполагаемой болезни, о которой его врач мог только догадываться", - свидетельствовал его отец. "Нам авторитетно заявили, что Мэтт страдает от химического дисбаланса, от которого может помочь новое, замечательное лекарство под названием "Золофт". Оно было безопасным, эффективным, только о двух незначительных побочных эффектах нас предупредили: бессонница, несварение желудка."
В марте 2004 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами выпустило предупреждение о возможности увеличения числа суицидальных мыслей и действий среди людей, принимающих антидепрессанты, особенно препараты относительно нового подкласса средств, известных как "селективные ингибиторы обратного захвата серотонина", или сокращенно "СИОЗС". Они работают, позволяя организму более эффективно использовать химическое вещество мозга - серотонин, который является мессенджером, участвующим в регуляции настроения, эмоций, аппетита и сна. Широко назначаемые фирменные препараты этого класса включают Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac и Zoloft.
В октябре 2004 года FDA, следуя рекомендациям консультативного комитета, предписало производителям всех антидепрессантов - не только SSRI - включить в маркировку лекарств предупреждение "черный ящик" и предостерегающие заявления, которые "предупредят медицинских работников о повышенном риске суицидальности (суицидальных мыслей и поведения) у детей и подростков, получающих лечение этими препаратами".
Британское агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения выпустило аналогичное предупреждение в начале декабря, призывая врачей рассмотреть альтернативные методы лечения, а при назначении антидепрессанта назначать только низкие дозы и тщательно наблюдать за пациентами.
Предупреждающие знаки
В фармацевтической промышленности "черный ящик" на этикетке препарата - это суровое напоминание о том, что на каждую пользу, на каждое "чудодейственное лекарство" приходится риск. В случае широко назначаемых и активно продаваемых антидепрессантов, преимущества облегчения симптомов тяжелой клинической депрессии должны быть взвешены против относительно редких, но потенциально разрушительных рисков ухудшения депрессии или самоубийства.
Мало кто спорит с тем, что антидепрессанты помогли миллионам взрослых людей, страдающих от тяжелой депрессии и других изнурительных психических расстройств. Однако среди врачей, защитников детской безопасности и родителей растет обеспокоенность тем, что эти широко рекламируемые средства, изменяющие сознание, используются слишком свободно, а их действие на детей и подростков изучено слишком мало.
Марта Хелландер, JD, исполнительный директор Фонда по борьбе с биполярным расстройством у детей и подростков, в своем заявлении, положительно оценившем действия FDA в марте, назвала их "тревожным сигналом о том, что эти мощные и спасительные препараты, используемые для лечения депрессии, могут вызывать парадоксальную реакцию у некоторых детей, о которой родители должны знать".
Осторожно, биполярное расстройство
Риск выше у детей с депрессией, имеющих в семейном анамнезе биполярное расстройство (ранее называемое маниакальной депрессией) или у которых уже есть симптомы мании.
Врач, работавший в Консультативном комитете FDA по педиатрии, говорит, что риск повышения суицидальности при использовании антидепрессантов неоспорим. Вопрос без ответа, говорит Томас Ньюман, доктор медицины, доктор философии, заключается в том, достаточно ли хорошо эти препараты работают у подростков, чтобы оправдать риск.
"Нет сомнений в том, что в краткосрочной перспективе препараты повышают суицидальность, но это не дает ответа на вопрос о пользе и риске. Я думаю, что нам нужно больше данных, чтобы знать, насколько они эффективны... есть ли какой-то способ предсказать, у кого они будут иметь благоприятные или неблагоприятные эффекты, и в целом, что происходит после того, как вы принимаете их в течение длительного времени, или как вы должны прекратить их прием. Все, что выходит за рамки проведенных краткосрочных испытаний, требует дополнительных данных".
В статье, опубликованной в номере "Медицинского журнала Новой Англии" от 14 октября, Ньюман пишет, что когда сотрудники FDA проанализировали результаты рандомизированных исследований антидепрессантов, "результаты были поразительными. Когда все педиатрические испытания были объединены, уровень определенного или возможного суицида среди детей, которым назначили антидепрессанты, был в два раза выше, чем в группе плацебо".
Психотерапия Риск самоубийства
Мириам Кауфман, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Университета Торонто и автор книги о том, как помочь подросткам преодолеть депрессию, согласна с тем, что существуют данные, свидетельствующие о повышенном риске суицида среди подростков, которые начинают лечение депрессии. Однако она отмечает, что повышенный суицидальный риск наблюдается и среди подростков, которые только начали психотерапию.
"Риск суицидальности наиболее высок в начале депрессивного эпизода, независимо от лечения", - соглашается Дэвид. А. Брент, доктор медицины, профессор психиатрии, педиатрии и эпидемиологии в Медицинской школе Питтсбургского университета. "У нас есть данные, опубликованные в печати, показывающие, что частота суицидальных настроений в проведенном нами психотерапевтическом исследовании сопоставима с тем, что было зарегистрировано у людей, получающих медикаментозное лечение".
Фактор подтасовки?
Согласно статье в журнале Pediatrics, около полумиллиона детей и подростков в США ежегодно получают рецепты на SSRIs. С 1993 по 1997 год количество рецептов для детей дошкольного и школьного возраста на три препарата - Прозак, Паксил и Золофт - выросло в три раза.
Это явление не ограничивается Соединенными Штатами, рассказывает детский психиатр из Торонто.
"В Канаде антидепрессанты назначают чуть менее 2% педиатрического населения. Звучит незначительно, но на самом деле это довольно много, и за последние 10 лет уровень назначения психотропных препаратов значительно вырос, хотя уровень депрессии не вырос. Другими словами, количество назначений увеличилось гораздо быстрее, чем уровень распространенности расстройства, поэтому мы должны спросить, почему", - говорит Маршалл Коренблюм, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии Университета Торонто.
Коренблюм говорит врачу, что агрессивный маркетинг фармацевтических компаний, включая прямую рекламу для потребителей (запрещенную для рецептурных препаратов в Канаде, но не в США), может частично объяснить взрывной рост продаж антидепрессантов для детей. Но для врачей, которые их назначают, относительная безопасность антидепрессантов нового поколения, таких как SSRIs, по сравнению со старыми антидепрессантами, известными как трициклические средства, является большим аргументом в пользу их продажи.
"Если вы принимаете SSRI при передозировке, они безопасны. Подростки умрут, если примут трициклические препараты, потому что они влияют на сердце, в основном на сердечный ритм, в то время как большие, большие количества SSRI вполне безопасны". Так что врачи услышали это и сказали: "Хорошо, эти препараты безопасны в том смысле, что при передозировке вы не умрете, и они показали такую же эффективность, как и препараты старшего поколения". Именно это показали ранние [клинические] исследования, и я думаю, что в результате количество выписываемых рецептов как бы взлетело".
Полуправда, скрытые доказательства
Но, как сообщили Крейг Дж. Уиттингтон, доктор философии, и его коллеги из Университетского колледжа Лондона в Англии в выпуске журнала The Lancet от 24 апреля 2004 года, благожелательное мнение о новых антидепрессантах, похоже, частично основано на полуправде и скрытых доказательствах.
В то время как исследователи обнаружили, что существуют доказательства в пользу применения одного препарата, Прозака, у детей и подростков, доказательства - как δ, так и δ - были слабее или отрицательными с точки зрения соотношения риска и пользы для Паксила, Золофта, Эфексора и Селексы.
"Более того, возможный повышенный риск суицидальных мыслей, серьезных нежелательных явлений или и того, и другого, хотя и небольшой, нельзя игнорировать", - пишут они.
В сопроводительной редакционной статье редакторы Lancet осудили практику утаивания явно неблагоприятных или сомнительных клинических данных от рассмотрения.
"Трудно представить себе страдания, которые испытывают родители, родственники и друзья ребенка, покончившего с собой. То, что такое событие может быть спровоцировано якобы полезным препаратом, является катастрофой. Мысль о том, что применение этого препарата основано на избирательном освещении благоприятных исследований, должна быть невообразимой", - пишут они.
Риски да, но и преимущества тоже
Однако, по словам Брента, который работал в консультативном комитете FDA и изучал данные об антидепрессантах, но не смог присутствовать на встрече с общественностью, затерянные в шумихе по поводу роста суицидальности и фальсификации результатов испытаний, свидетельствуют о том, что новые антидепрессанты могут дать значительные клинические преимущества многим молодым пациентам с депрессией.
Брент говорит врачу, что растущие данные о росте суицидальности не привели к значительным изменениям в его практике.
"Вы должны объяснять людям преимущества и риски, вы должны внимательно следить за людьми на предмет суицидальности в начале депрессивного эпизода, в начале лечения в любом случае, и единственная разница в том, что перед началом приема антидепрессанта вы должны объяснить семье, что существует несколько повышенный риск того, что это произойдет", - говорит он. "Но, по крайней мере, в случае с Прозаком, о котором имеется больше всего данных, вы поможете гораздо большему числу людей, чем столкнетесь с этой проблемой. Но, на мой взгляд, это приемлемый риск-польза".
А как насчет психотерапии?
Брент является пионером в области психотерапии, известной как когнитивно-поведенческая терапия (КПП), которая основана на идее, подкрепленной клиническими данными, что помощь людям в изменении образа мыслей может также помочь им изменить то, что они чувствуют. Эта методика показала свою эффективность в лечении депрессии и тревожных расстройств.
Но даже он признает, что, по крайней мере, один препарат SSRI, Прозак, хорошо работает как в сочетании с психотерапией, так и при самостоятельном применении. Он указывает на недавно проведенное исследование δ Treatment for Adolescents with Depression (TADS), в котором исследователи обнаружили, что сочетание Прозака и CBT было наиболее эффективным при лечении подростков с депрессией. Однако, по словам Брента, в этом исследовании ТОС дала лишь скромную дополнительную пользу.
"[Прозак] в одиночку дал почти такие же хорошие результаты, как сочетание [Прозака] и когнитивно-поведенческой терапии. Самостоятельное применение CBT было на 10% лучше, чем плацебо, и вы получили еще 8% ответа, когда добавили его к лекарству. Не было никакого взаимодействия - лекарства не работали лучше, потому что они также получали CBT", - говорит он. "Нас беспокоит то, что не так уж много людей могут пройти курс CBT, и теперь вы будете говорить людям, что стандартом лечения является то, что большинство людей не может получить".
Не все данные указывают на связь между антидепрессантами и самоубийствами
Другие исследователи сомневаются в том, что антидепрессанты действительно виноваты.
Как сообщил журнал "Доктор" 15 декабря, исследователи из Научного центра здоровья Университета Колорадо проанализировали страховые заявления более чем 24 000 подростков с депрессией и обнаружили, что при разбивке данных по степени тяжести депрессии и другим факторам риска суицида, использование антидепрессантов не привело к увеличению числа самоубийств.
Исследователи под руководством Роберта Дж. Валака, доктора философии, директора отдела исследований фармацевтических результатов в UCHSC, обнаружили, что подростки, принимавшие антидепрессанты в течение шести месяцев, реже совершали попытки самоубийства, чем их сверстники, не принимавшие антидепрессанты. Они сообщили о своих результатах в декабрьском выпуске журнала CNS Drugs за 2004 год.
"Люди видят эту грубую связь между антидепрессантами и попытками самоубийства и говорят, что антидепрессанты - это плохо", - сказал Валук врачу. "Но что если мы скорректируем все эти факторы, которые могут способствовать вероятности попытки самоубийства? Когда мы это сделаем, взаимосвязь исчезнет. У подростков, совершающих попытки самоубийства, происходит много всего. Дело не только в антидепрессантах".
Брент, пишущий в журнале New England Journal of Medicine от 14 октября, утверждает, что запрет или серьезное ограничение использования антидепрессантов у детей "повернет время на 25 лет назад, к тому времени, когда единственное, что мы могли предложить семьям жертв самоубийств, была надежда, что когда-нибудь у нас появятся эффективные методы лечения". В идеале, FDA, семьи и врачи найдут правильный баланс между риском суицидальности и другим, более серьезным риском: риском, который заключается в бездействии".
Вернуться к лучшим историям 2004 года
