Антидепрессанты так же распространены, как конфеты. Но кто взвешивает риски?
Толкать Прозак
Каковы риски?
Из архива врача
2 июня 2000 г. - В течение пяти лет антидепрессанты изменили повседневную жизнь Карлы, графического дизайнера из Де-Мойна, штат Айова. Они помогли ей вырваться из депрессии, настолько сильной, что она едва могла вставать с постели по утрам. Они помогли ей вырастить трех сыновей-подростков и покончить с периодическими мыслями о самоубийстве.
Но за эту помощь пришлось заплатить - цену, которую некоторые врачи начинают ставить под сомнение. Спустя 12 лет после того, как Прозак впервые появился на рынке, растущий хор психиатров утверждает, что Америка превращается в общество с чрезмерным количеством лекарств, которое тянется за рецептами при первых признаках легкой депрессии - и рискует при этом получить потенциально опасные побочные эффекты.
Как и Карла, каждый восьмой американец принимает один из популярных антидепрессантов нового класса, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, согласно опросу ABC News, проведенному в апреле. Более известные под торговыми названиями Prozac, Paxil, Zoloft или Luvox, эти препараты, как считается, повышают уровень химического вещества серотонина в мозге и подавляют целый ряд эмоциональных расстройств, от депрессии до паники и тревоги. Действительно, эти препараты настолько популярны, что, по оценкам, 28 миллионов американцев - каждый десятый - в настоящее время используют их. На сегодняшний день было выписано более 60 миллионов рецептов на препараты этого класса. Это поразительно высокий показатель, учитывая, что, по оценкам Национальной ассоциации психического здоровья, только 19 миллионов американцев страдают от тяжелой депрессии.
Стивен Кристал, доктор философии, исследователь из Ратгерса, изучающий тенденции в области рецептурных препаратов, называет это "массовым неконтролируемым экспериментом", в ходе которого врачи выписывают своим пациентам рецепты, когда у них даже не было диагностировано психическое расстройство. Не меньшую тревогу вызывает и то, что, согласно опросу ABC News, почти половина людей, принимавших новые антидепрессанты, принимали их в течение года и более, хотя эти препараты не были протестированы для длительного применения.
Лидером несогласия является психиатр из Гарварда Джозеф Гленмуллен, доктор медицины, автор книги "Обратная реакция на Прозак". Гленмуллен утверждает, что до 75% пациентов принимают антидепрессанты из-за легких - даже тривиальных - состояний. Для многих из этих людей, говорит он, соотношение риска и пользы от приема антидепрессантов просто неприемлемо.
Например, некоторые исследования показали, что Прозак и его аналоги вызывают сексуальную дисфункцию у 60% потребителей, хотя производитель препарата, компания Eli Lilly and Co, утверждает, что этот показатель в два раза ниже. В качестве одного из лучших примеров Гленмуллен указывает на испанское исследование δ, опубликованное в журнале Journal of Sex and Marital Therapy в 1997 году: В нем изучалось действие препаратов Prozac, Paxil, Zoloft и Luvox на 344 пациентах, и было обнаружено, что 58% испытывали сексуальную дисфункцию. Увеличение веса и тремор - другие ведущие побочные эффекты.
Карла - одна из пациенток, которая изо всех сил пыталась найти антидепрессант с минимальным количеством побочных эффектов. После того как пять лет назад ее семейный врач впервые назначил ей Паксил, Карла обнаружила, что оцепенела от всего, что ее окружало. "У меня больше не было депрессии", - говорит она. "Я не была грустной, я не была счастливой, я не была никем". Секс с мужем потерял всю свою привлекательность. "Трудновато заниматься сексом, когда у тебя нет ни физических ощущений, ни эмоциональных".
Встревоженная, она вернулась к своему врачу. Затем она попробовала Prozac - с ним тоже были проблемы - и, наконец, остановилась на 50 миллиграммах Zoloft каждый день. За эти пять лет она ни разу не обращалась к психиатру или психологу. Такие расходы казались ей излишними; в конце концов, она принимает антидепрессанты. Однако в последнее время она задается вопросом. Она снова начинает чувствовать себя подавленной, а принимаемый ею раз в день Золофт, похоже, не очень-то помогает. "Больше всего меня расстраивает то, что я хотела бы получать больше удовольствия от секса", - говорит Карла.
Сегодня некоторые психиатры задаются вопросом, действительно ли таким пациентам, как Карла, необходимо принимать антидепрессанты в течение многих лет, или можно обойтись пустыми таблетками или терапией. Несколько последних исследований показывают, что многие положительные эффекты, приписываемые антидепрессантам, можно объяснить "эффектом плацебо" - улучшением, которое испытывают многие люди, когда верят, что принимают лекарство.
В апрельском номере журнала "Архивы общей психиатрии" ученые проанализировали исследования семи новых антидепрессантов, используя обширную базу данных Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Их вывод? Уровень самоубийств и попыток самоубийства среди пациентов, получавших антидепрессанты, был так же высок, как и среди тех, кто принимал плацебо.
"Если посмотреть на обзоры, то окажется, что примерно шесть из 10 пациентов действительно достигают определенного уровня пользы. Но вопрос в том, сколько из этих шести пациентов достигают такого эффекта, которого они не достигли бы, принимая плацебо или другие препараты?" - спрашивает Роджер Гринберг, доктор философии, психолог из Медицинского университета SUNY Upstate в Сиракузах и автор книги "От плацебо к панацее". "Я бы сказал, что из шести человек только двое получают уникальную пользу от антидепрессантов, да и то под вопросом".
Должны ли люди, которые чувствуют себя лучше на "Прозаке", уничтожать свои рецепты? Пока нет. Эта дискуссия еще далека от разрешения.
Некоторые ведущие психиатры и защитники психического здоровья возмущены мнением Гленмуллена и других критиков. "Пациенты говорят мне: "Я впервые в жизни чувствую себя нормально", - говорит Харви Рубен, доктор медицины, клинический профессор психиатрии Йельской школы медицины.
Рубен называет большую часть книги Гленмуллена "чистой спекуляцией". Да, антидепрессанты вызывают побочные эффекты у некоторых пациентов - это происходит с каждым лекарством. "Для любого лекарства, если вы заглянете в справочник врача, там есть, наверное, 150 побочных эффектов, многие из которых настолько серьезны, что, прочитав их, вы, скорее всего, никогда не будете принимать лекарство", - говорит он. "Гленмуллен взял законные побочные эффекты, которые встречаются очень редко, и несколько ужасных историй болезни, и написал книгу, которая заставляет непосвященного читателя поверить, что эти побочные эффекты случаются со всеми".
Несколько психиатров также оспаривают исследования, которые ставят под сомнение клиническую эффективность антидепрессантов. "Если вы посмотрите на все исследования в мировой литературе, то не найдете ни одного исследования, в котором плацебо было бы лучше антидепрессанта", - говорит психиатр из Колумбийского университета Фредерик Квиткин, доктор медицины. "В 60%-70% исследований антидепрессант действует лучше, чем плацебо. Это просто невозможно сделать случайно".
А как насчет исследований, которые, похоже, показывают, что плацебо действуют так же хорошо, как и антидепрессанты? Квиткин считает, что некоторые из этих результатов могут быть связаны с недостатками в том, как были разработаны и проведены исследования. Если исследование недостаточно продолжительное или в нем использовалась неподходящая доза, оно может показать, что лекарство менее эффективно, чем оно есть на самом деле.
Некоторые эксперты даже называют книгу Гленмуллена опасной, поскольку она может отбить у людей с депрессией желание обращаться за лечением. "Правда о депрессии прямо противоположна тому, что утверждается в книге, - говорит Майк Фаэнза, президент Национальной ассоциации психического здоровья, которая получает некоторое финансирование от Eli Lilly and Co. По его словам, депрессия не гипердиагностируется, а недодиагностируется и недолечивается, а сообщения о рисках, связанных с антидепрессантами, сильно преувеличены.
Скорее всего, пройдут годы, прежде чем психиатры смогут точно ответить на вопрос: Стоит ли принимать Прозак и подобные ему препараты? Тем временем, даже ярые противники специалистов сходятся в основных советах для таких пациентов, как Карла. Антидепрессанты полезны очень многим людям, говорят как критик "Прозака" Гленмуллен, так и его сторонник Рубен. Главное для врача и пациента - быть осторожным и консервативным с этими или любыми другими препаратами.
"Не начинайте принимать препарат тем, кому он не нужен", - говорит Рубен. "Начинайте с минимальной дозы и тщательно контролируйте применение. В моем офисе никто никогда не получает автоматического пополнения. Если вам приходится звонить и отмечаться, мы можем проконтролировать ваше использование". Врачи дают девять месяцев на пополнение - это просто халатность, и именно поэтому мы стараемся просвещать людей".
Джина Шоу, медицинский писатель из Вашингтона, регулярно пишет для доктора.
