Поскольку некоторые дети с депрессией выглядят счастливыми, депрессию у детей бывает трудно диагностировать. Но многие дети с депрессией становятся склонными к самоубийству, что делает диагностику крайне важной.
Детская депрессия: Вопрос жизни или смерти
Поскольку некоторые дети с депрессией выглядят счастливыми, депрессию у детей бывает трудно диагностировать. Но многие дети с депрессией становятся склонными к суициду, что делает диагностику крайне важной.
Пегги Пек Из архива врача
Детство - не всегда счастливое время, и для 3%-8% детей депрессия станет частью процесса взросления. К счастью, дети, страдающие депрессией, обычно реагируют на лечение, и это лечение может означать разницу между жизнью и смертью, говорят эксперты.
Хотя легко обвинить в детской депрессии жизнь 21 века - слишком много стресса, слишком мало "качественного времени" для семьи, слишком много насилия, слишком мало расширенной семьи и слишком много детей после развода - реальность такова, что депрессия, вероятно, преследовала детей на протяжении многих поколений. Например, американский поэт XIX века Генри Уодсворт Лонгфелло в часто цитируемом стихотворении "Детский час" пишет о "могильной Алисе", которую сопровождают "смеющаяся Аллегра и Эдит с золотыми волосами". Читатели любой эпохи могут предположить, что "Могильная Алиса" не является счастливым ребенком.
Эксперты говорят врачу, что в детской депрессии нет ничего нового, но "новым" является осознание того, что дети с депрессией имеют значительный риск самоубийства и что дети с депрессией, даже дети с биполярной депрессией - характеризующейся перепадами настроения от "мании" до депрессии - соответствуют ряду определенных критериев.
Детская депрессия: Как узнать?
Джоан Луби, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии медицинского факультета Вашингтонского университета в Сент-Луисе, говорит, что даже у детей дошкольного возраста "депрессия вполне определима" и соответствует критериям, содержащимся в DSM-IV, руководстве по психиатрии, описывающем симптомы психических заболеваний. Но эти критерии, говорит Луби, "должны быть переведены" таким образом, чтобы их можно было применить к детям.
Например, совсем маленькие дети знают, что что-то не так, но могут быть не в состоянии выразить проблему. В таких случаях, по словам Луби, достоверный диагноз можно "получить, опрашивая родителей, наблюдая за ребенком и используя кукольные интервью". По ее словам, ребенка можно побудить говорить о чувствах с помощью куклы. В то же время интервью с родителями и наблюдения за ребенком могут дать то, что, по словам Луби, является наиболее специфическим симптомом ранней детской депрессии: ангедонию, то есть неспособность испытывать радость или удовольствие. Она говорит, что когда она изучала 174 ребенка, "ангедония никогда не встречалась у детей, не страдавших депрессией".
Проблема, однако, заключается в том, что в то время как взрослые с клинической депрессией редко выглядят счастливыми, дети с депрессией часто выглядят счастливыми, говорит детский психиатр Дэвид Фасслер, доктор медицины. Он говорит: "Дети ведут себя по-разному. Иногда дети похожи на взрослых с классической депрессией - они замкнуты, грустны, плаксивы, у них проблемы со сном. В других случаях они раздражительны, не могут усидеть на месте и испытывают проблемы с концентрацией внимания. А иногда они "выглядят" счастливыми". Фасслер является представителем Американской психиатрической ассоциации и Американской академии детской и подростковой психиатрии.
Луби соглашается с этим и отмечает, что дети "по своей природе радостны и часто не выглядят явно грустными". Кроме того, их грусть не постоянна, добавляет она. Грусть часто прерывается периодами нормального настроения, поэтому ее можно не заметить. Таким образом, вместо того чтобы пытаться измерить грусть, она измеряет отсутствие радости, заставляя родителей взаимодействовать в играх и сценариях, которые "специально разработаны для того, чтобы вызвать радость". Луби также говорит, что самым надежным показателем детской депрессии являются "отчеты родителей".
Майкл Нейлор, доктор медицины, директор отделения детской и подростковой психиатрии в Иллинойском университете в Чикаго, тоже говорит, что дети, страдающие депрессией, реже теряют аппетит и нарушают сон, чаще испытывают трудности с засыпанием, а не просыпаются среди ночи.
Волшебных таблеток не существует
Как бы ни было трудно диагностировать депрессию, лечение может быть еще более сложным, говорит Нейлор.
Он рассказывает врачу, что большинство психиатров следуют "Техасскому детскому алгоритму приема лекарств", в котором изложен пошаговый подход к лечению. Он говорит, что план рекомендует "Прозак" в качестве препарата первой линии, потому что исследований эффективности и безопасности антидепрессантов у детей так мало, что "исследования действительно однозначны только в отношении одного препарата, и этот препарат - "Прозак", который продемонстрировал, что он более эффективен, чем плацебо".
По его словам, другое исследование показало, что Золофт также более эффективен, чем плацебо, но разница была не такой большой, как в исследованиях Прозака.
Однако в последнее время антидепрессанты попали в новости из-за опасений, что они могут быть связаны с ростом суицидальных мыслей или фактическим самоубийством у детей и подростков. Эти опасения заставили FDA потребовать от производителей 10 антидепрессантов включить предупреждающие этикетки на их продукцию. Новые этикетки, которые будут размещены на препаратах Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone и Remeron, предупреждают о возможном самоубийстве, обострении депрессии, тревожности и панических атаках у взрослых и детей. В пресс-релизе FDA говорится, что пока не ясно, способствуют ли антидепрессанты возникновению суицидальных мыслей и поведения, но они рекомендуют тщательное наблюдение за всеми пациентами, принимающими антидепрессанты.
Ранее в этом месяце в Британском медицинском журнале δ был опубликован анализ шести исследований, включавших 940 детей и подростков, принимавших Паксил, Эфексор, Золофт, Прозак или плацебо. В этом анализе исследователи сообщили, что польза антидепрессантов была преувеличена. Они также выразили некоторую обеспокоенность тем, что медикаментозное лечение, которое часто считается более легким и менее трудоемким, слишком часто заменяется проверенными методами, такими как когнитивно-поведенческая терапия.
Все опрошенные доктором эксперты согласны с тем, что для лечения депрессии у детей требуется нечто большее, чем просто таблетка - даже очень хорошая таблетка.
Хорошие лекарства при тщательном контроле
Виктор Форнари, доктор медицинских наук, заместитель председателя по вопросам образования и обучения в отделении психиатрии университетской больницы North Shore на Лонг-Айленде, говорит, что сомневается, что кто-либо из психиатров рассматривает только медикаментозное лечение как хороший план лечения.
Он говорит врачу, что ребенку с депрессией необходим комплексный подход, включающий поддерживающую терапию, семейную терапию и медикаменты. Кроме того, дети, принимающие антидепрессанты, требуют очень тщательного наблюдения. "Когда я начинаю прием антидепрессантов у ребенка, я говорю ему, чтобы он пришел на следующий день, затем снова через три дня, а потом каждую неделю". Он говорит, что еженедельные визиты продолжаются до тех пор, пока он не будет уверен, что препарат действует и доза подобрана правильно.
Но Форнари говорит, что антидепрессанты являются важной частью лечения большинства детей и "могут означать разницу между ребенком, который учится в школе, и ребенком, который не учится".
Майкл Фаэнза, президент и исполнительный директор Национальной ассоциации психического здоровья, расположенной в Александрии, штат Вирджиния, говорит доктору, что, по оценкам его группы, "каждый восьмой подросток страдает от депрессии. Подумайте об этом, это дети в каждом классе".
Он согласен с тем, что антидепрессанты, похоже, помогают большинству детей, хотя и отмечает, что пока неясно, связаны ли эти препараты с повышенным риском самоубийств. "С 1960 года уровень самоубийств среди молодежи вырос в три раза", - говорит он. "Большая часть этого роста произошла в отсутствие лечения антидепрессантами".
Фаэнца говорит, что его группа обеспокоена тем, что недавние заголовки о самоубийствах и антидепрессантах удержат родителей от обращения за лечением своих детей, что может иметь катастрофические последствия, поскольку "в настоящее время только один из трех детей, нуждающихся в психиатрической помощи, получает ее".
Фаэнца считает, что необходимо срочно провести дополнительные исследования влияния антидепрессантов и других методов лечения, таких как разговорная терапия. И эти исследования необходимы уже сейчас, говорит он.
Один из врачей, согласных с этой необходимостью, - педиатр с гарвардским образованием Нил Бэр, доктор медицины, который сейчас является исполнительным продюсером телепрограммы "Закон и порядок: SVU. Бахр рассказывает врачу, что он решил драматизировать проблему депрессивных детей в шоу, вышедшем в эфир в прошлом году. В том шоу у 14-летнего подростка наблюдается "маниакальная реакция" на антидепрессанты.
Хотя антидепрессанты очень полезны при правильном применении, Бэр говорит, что хотел проиллюстрировать потенциальную опасность, когда препараты используются неправильно, а пациент не находится под тщательным наблюдением. "Я думаю, нам нужно больше исследований того, как эти препараты влияют на развивающийся мозг, и пока у нас нет таких исследований, мы должны быть осторожны", - говорит он.
Что насчет разговорной терапии?
Частично эта осторожность означает, что лечение должно соответствовать возрасту, говорит Луби. Она отмечает, что нет исследований, демонстрирующих эффективность разговорной терапии у самых маленьких детей, но говорит, что вполне возможно, что самые маленькие дети могут быть особенно восприимчивы к терапии, потому что их мозг все еще развивается и меняется.
Для самых маленьких детей игровая терапия обычно является первым вариантом лечения. В игровой терапии используются куклы и игрушки, а также рисунки, чтобы помочь детям раскрыться. Обычно требуется несколько сеансов, и родители должны понимать, что количество сеансов, скорее всего, будет зависеть от степени депрессии. Нередко дети посещают еженедельные сеансы в течение трех-шести месяцев.
Детям постарше могут помочь более традиционные методы лечения разговорами, такие как когнитивно-поведенческая терапия, которая также известна как CBT. Этот подход сочетает "мыслительную" терапию с поведенческой терапией. Цель состоит в том, чтобы изменить настроение путем изменения мышления.
Один из подходов называется "Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на ребенка и семью", которая рассчитана на 12 занятий с ребенком, братьями, сестрами и родителями. Этот подход специально разработан для работы с детьми, у которых диагностировано биполярное расстройство - которое включает в себя эпизоды депрессии и мании. Симптомы мании включают завышенную самооценку, снижение потребности во сне и чрезмерную разговорчивость. Мани Н. Павулури, доктор медицины из Иллинойского университета в Чикаго, разработал эту терапию и утверждает, что ее можно использовать как с маленькими детьми, так и с подростками. Более того, сеансы можно планировать еженедельно или проводить с интервалом в две-четыре недели.
Павулури говорит, что этот подход можно описать как RAINBOW: R - рутина; A - регуляция аффекта; I - я могу это сделать; N - никаких негативных мыслей или жить в настоящем; B - быть хорошим другом или сбалансированный образ жизни для родителей; O - "Как мы можем это решить?"; и W - способы получения поддержки.
Бахр отмечает, что в его телешоу ребенок с депрессией был вовлечен в насильственное преступление, что, по его словам, может произойти, когда дети не получают соответствующего лечения. Он говорит, что его реальное напутствие зрителям - это то, которое одобрили бы большинство экспертов: "Я хочу, чтобы каждый ребенок, нуждающийся в лечении, прошел полное и всестороннее обследование у детского психиатра".
δ 14 апреля 2004 года.
