FDA требует от исследователей, проводящих клинические испытания, представить план с подробным описанием того, как они планируют диверсифицировать состав участников. Хотя многие ценят усилия, направленные на устранение десятилетиями сложившейся недопредставленности, многие говорят, что этого недостаточно.
Почему в клинических испытаниях по-прежнему недопредставлены группы меньшинств?
Кара Грант
5 мая 2022 г. - Не секрет, что в течение десятилетий участники клинических испытаний новых лекарств и медицинских приборов не представляли в точности те разнообразные группы пациентов, для которых они были разработаны.
В недавно опубликованном проекте руководства FDA рекомендовало компаниям, отвечающим за проведение таких испытаний, представить агентству предложение, в котором будет указано, как они планируют привлекать к участию в клинических испытаниях более клинически значимые группы населения и исторически недопредставленные расовые и этнические группы.
Эту проблему в США пытаются решить уже много лет. В 1993 году был принят закон о возрождении NIH. Он предписывал соответствующее включение женщин и расовых меньшинств во все исследования, финансируемые Национальным институтом здравоохранения.
С тех пор FDA выпустило планы, поощряющие спонсоров испытаний набирать более разнообразных участников, предлагая стратегии и лучшие практики, а не устанавливая требования или квоты, которые компании должны были бы выполнять. Несмотря на усилия по поощрению участия, цветные люди по-прежнему в значительной степени недопредставлены в клинических испытаниях.
Эксперты не просто призывают к тому, чтобы когорты участников испытаний отражали данные переписи населения США. Скорее, демографические характеристики участников должны соответствовать демографическим характеристикам изучаемого диагноза. Например, анализ 24 клинических испытаний сердечно-сосудистых препаратов показал, что чернокожие американцы составили всего 2,9% участников испытаний по сравнению с 83,1% белых людей. Учитывая, что сердечно-сосудистые заболевания поражают чернокожих американцев почти с той же частотой, что и белых (23,5% и 23,7%, соответственно) C и принимая во внимание, что чернокожие американцы составляют 13,4% населения, а белые - 76,3% C степень недопредставленности вопиюща.
Одна из часто называемых причин такого недостаточного представительства заключается в том, что цветные люди, особенно чернокожие американцы, испытывают стойкое чувство недоверия к медицинской сфере. Запущенное в США исследование Таскиги, в ходе которого ученые зафиксировали естественное развитие сифилиса у сотен чернокожих мужчин, которых не допускали к жизненно важному лечению, обоснованно часто называют заметным источником этого недоверия.
Но обвинять непропорционально низкое число чернокожих участников клинических испытаний в недоверии со стороны врачей - это простой ответ на гораздо более сложную проблему, говорит кардиолог Клайд Янси, доктор медицины, который также является заместителем декана по вопросам многообразия и инклюзивности в Северо-Западной медицинской школе Файнберга.
Мы не должны перекладывать бремя на плечи когорты пациентов и говорить, что проблема в них, говорит Янси, добавляя, что многие испытания добавляют финансовые барьеры и не обеспечивают надлежащий транспорт для участников, которые могут жить далеко.
Разнообразие самой группы исследователей - институтов, исследователей и рекрутеров - также способствует отсутствию разнообразия в контингенте участников. Рассматривая все эти факторы, начинаешь понимать сложность и многогранность причин недостаточной представленности, говорит Янси. Поэтому я бы не стала распространять мнение о том, что это происходит только потому, что пациенты не доверяют системе".
Сумия Ниранджан, доктор философии, работала координатором исследований в Онкологическом центре Тулейна в Новом Орлеане, где она набирала пациентов для исследования рака простаты. Изучив влияние предубеждений клиницистов на набор расовых и этнических меньшинств в онкологические исследования, она обнаружила, что некоторые рекрутеры рассматривают пациентов с цветом кожи как менее перспективных участников.
По словам Ниранджан, выбор пациента для участия в клиническом исследовании основывается на заранее составленном представлении о пациенте, который может подойти для участия в онкологическом исследовании. Существует характеристика: мы хотим убедиться, что этот пациент послушен, что он будет хорошим историком и ответственным. Наше исследование показало, что это происходит по расовому признаку".
В своем исследовании, опубликованном в журнале Cancer in 2020, Ниранджан пишет, что исследователи иногда считали, что группы расовых меньшинств имеют низкий уровень знаний о клинических испытаниях рака. Это считалось помехой при объяснении клинических исследований рака в условиях ограниченного времени, отведенного врачу во время клинической встречи.
Некоторые исследователи считали, что участники из числа меньшинств, особенно чернокожие женщины, с меньшей вероятностью будут подавать протоколы исследований. Другие говорили, что цветные люди более склонны к эгоизму.
Она процитировала одного исследователя, который сказал, что чернокожие люди менее осведомлены.
Афроамериканцы, как мне кажется, обладают меньшими знаниями, - сказал неназванный исследователь. Мы тратим немного больше времени на объяснение афроамериканцам, если у них больше вопросов, потому что мы знаем, что они не более осведомлены, поэтому я думаю, что это требует времени. У них много вопросов".
Прогресс за годы
Недавний проект FDA основывается на руководстве от 2016 года, в котором уже рекомендовалось, чтобы группы исследователей представляли агентству план инклюзии на самой ранней стадии разработки. Хотя недавнее объявление - это еще один шаг в правильном направлении, он может оказаться недостаточно существенным.
По ее словам, план включения всегда есть. Но эти планы зачисления не выполняются. Если план не выполняется, то на что это похоже?
Лола Фашоин-Адже, доктор медицинских наук, заместитель директора отдела онкологического центра по расширению разнообразия, в своем заявлении, направленном по электронной почте, подчеркнула, что проект руководства ничего не требует, но агентство ожидает, что спонсоры будут следовать рекомендациям FDA, описанным в проекте руководства.
В отсутствие требований спонсор должен сам приложить усилия для привлечения людей с разным расовым и этническим происхождением. Во время разработки вакцины COVID-19 компания Moderna объявила, что компания замедлит набор участников испытаний, чтобы обеспечить надлежащее представительство групп меньшинств.
Не каждый спонсор так мотивирован, чтобы прилагать согласованные усилия, а у некоторых просто нет средств, чтобы выделить их на усиление процесса регистрации.
Чтобы получить финансирование на клиническое исследование, требуется столько волокиты и бумажной работы, говорит Джули Сильвер, доктор медицинских наук, профессор физической медицины и реабилитации Гарвардской медицинской школы, которая изучает многообразие и вовлеченность рабочей силы. Даже если люди включены в исследование на равных условиях, финансирования может не хватить для проведения анализа, который покажет потенциальные различия".
Вопрос о том, будет ли FDA обеспечивать выполнение планов по зачислению в будущем, остается открытым; однако Янси говорит, что наиболее эффективным способом сделать это было бы стимулирование, а не штрафы.
По словам Фашоина-Адже, FDA и спонсоры извлекут уроки из этих заявок, и со временем необходимо будет оценить, приводят ли эти планы разнообразия к значимым изменениям в представительстве в клинических исследованиях, и если да, то каким образом, в том числе, необходимо ли предпринимать дополнительные шаги.
