Доктор говорит вам

Женщины, желающие пройти маммографию, могут пройти обследование высочайшего качества у радиологов и врачей, имеющих многолетний опыт ежедневного проведения и чтения маммограмм.

В поисках высококачественной маммографии

Из архива врача

3 апреля 2000 г. (Шантильи, штат Вирджиния) — Если когда-либо и существовал случай, когда сила в количестве, то это может быть маммография, говорят эксперты по раку молочной железы.

Женщины, желающие пройти маммографию, могут найти самые качественные обследования у радиологов и врачей, которые имеют многолетний опыт проведения и чтения маммограмм на ежедневной основе. Кроме того, те организации, которые отвечают высоким профессиональным стандартам безопасности и качества, должны иметь сертификат Управления по контролю за продуктами и лекарствами.

«Я считаю важным, чтобы женщины знали, что они находятся в сертифицированном центре маммографии, чтобы они знали, что аппараты оцениваются на ежегодной основе», — говорит Барбара Бреннер, исполнительный директор Breast Cancer Action, группы адвокатов, расположенной в Сан-Франциско.

«И мы всегда говорим женщинам моложе 50 лет, что когда они решат сделать свою первую маммограмму, они должны выделить время сразу после скрининга, чтобы посидеть и задать вопросы. Они должны пойти туда, где им покажут снимки и ответят на вопросы о том, что можно увидеть, а что нет».

Согласно Американскому онкологическому обществу, женщинам следует по возможности каждый год посещать одно и то же учреждение, чтобы можно было сравнить новые и старые маммограммы. Общество также рекомендует женщинам при переезде брать с собой копии маммограмм, чтобы врачи в новом учреждении могли сделать то же самое.

Майкл Д. Таул регулярно пишет для журнала Doctor по вопросам здравоохранения и права.

Активистка Барбара Бреннер не довольствуется розовыми ленточками, прогулками против рака груди и почтовыми марками для сбора средств. Она борется с болезнью прямо в лицо.

Жестко о раке груди

Активистка Барбара Бреннер не довольствуется розовыми ленточками, прогулками против рака груди и почтовыми марками для сбора средств. Она борется с болезнью прямо в лицо.

Медицинский обзор Крейга Х. Клигера, доктора медицины Из архива врача

1 сентября 2000 г. — Середина утра солнечного дня в Сан-Франциско, и небольшая группа демонстрантов собирается перед продуктовым магазином, чтобы устроить акцию протеста против генетически модифицированных продуктов питания.

Сцена серьезная, но сюрреалистичная: Один парень одет в банку «Экспериментального овощного супа» от Campbell, другой — в маску Франкенштейна, что является отсылкой к так называемым «франкенфудам», производимым биотехнологическими компаниями. Молодые женщины, одетые в белые костюмы биологической опасности, раздают листовки, а бездомный сидит на мусорном баке и ждет начала выступлений.

Стоящая поодаль 48-летняя Барбара Бреннер терпеливо улыбается. С коротко подстриженными волосами, в черной кожаной куртке и с бумажным стаканчиком кофе в руке, она может показаться еще одной работающей женщиной, направляющейся в офис. Однако когда она берет микрофон, эта миниатюрная женщина разражается праведным гневом, который заставляет группу проснуться.

«Какое отношение генетически модифицированные продукты питания имеют к раку груди?» спрашивает Бреннер, перекрикивая шум проезжающих автобусов и машин. «Ответ: «Мы не знаем».

Пока протестующие слушают, Бреннер методично перечисляет потенциальные проблемы. По ее словам, по сравнению с органической соей, генно-инженерная соя содержит на 40% меньше изофлавонов — растительных эстрогенов, которые, как показывают исследования, могут защищать от рака груди.

«Бремя доказывания безопасности генно-инженерных продуктов должно лежать на компаниях, которые их продают. Это не должно возлагаться на потребителей», — говорит Бреннер, ее голос повышается. «Если разрешить продажу этих продуктов, мы снова станем подопытными кроликами в огромном, неконтролируемом эксперименте».

«От имени женщин, страдающих раком молочной железы и подверженных риску его развития — а это, в конце концов, все женщины — мы говорим «нет»! Мы больше не будем подопытными кроликами. Интересы здоровья общества должны быть поставлены выше прибыли!».

Эта речь типична для Бреннера: Равные части науки и звуковых укусов, подпитываемая страстью, а также интеллектом. Это призыв к действию.

Бросая вызов норме

Действие — это, безусловно, кредо Бреннера. Исполнительный директор небольшой группы, расположенной в Сан-Франциско, которая называется Breast Cancer Action (BCA), она сделала себе имя, взяв под контроль некоторые из самых священных коров рака груди, включая Национальный институт рака («мы очень обеспокоены тем, что [он] получает слишком много денег»), маммографию («она не такая, какой ее представляют») и даже марку рака груди (деньги, которые она собирает, должны финансировать исследования экологических причин, говорит Бреннер, а не только лечение).

Страстная, умная женщина, Бреннер обладает остроумием, которое может быть язвительным. Она называет месяц осведомленности о раке груди «Месяцем индустрии рака груди», говоря, что это не что иное, как рекламный блиц, проводимый в октябре компаниями по производству лекарств. (Она с гордостью отмечает, что BCA не принимает корпоративных пожертвований). Спросите Бреннер, чем ее группа отличается от других групп по борьбе с раком груди, и она, скорее всего, ответит: «Они получают деньги. Мы даем им ад».

Хорошим примером является борьба Бреннер с компанией Avon: Недавно она попала в заголовки газет, раскритиковав ежегодную прогулку косметического гиганта против рака груди, назвав ее корпоративным «упражнением-тон», которое собирает гораздо меньше денег, чем принято считать.

По словам Бреннер, 36 центов из каждого доллара, собранного в рамках акции Avon, уходит на накладные расходы, включая маркетинг и организационные расходы. Компания Palotta TeamWorks, которую Avon наняла для организации мероприятия, не оспаривает цифры Бреннера. Но Бреннер утверждает, что компания Avon, входящая в список 500 крупнейших компаний мира, вполне могла бы сама покрыть эти административные расходы. Она также выступила против Национального альянса организаций по борьбе с раком груди (NABCO), который традиционно получал часть выручки в обмен на помощь Avon в распределении средств, выделенных на проведение гонки, среди достойных общественных групп. Бреннер раскритиковала NABCO за то, что он направляет деньги организациям, которые только призывают женщин пройти скрининг на рак, вместо того чтобы самим проводить маммографию.

Высказывание Бреннера попало в точку: Недавно компания Avon объявила, что изменит свою политику финансирования и будет перечислять деньги, полученные в ходе акции, напрямую пяти ведущим академическим центрам через свой собственный фонд, отказавшись от взноса NABCO. Исполнительный директор NABCO Эми Лангнер отказалась комментировать критику Бреннера, сказав лишь, что к тому времени, когда Бреннер прицелился, изменения в программе Avon уже шли полным ходом.

Не совсем обычная группа по борьбе с раком груди

Хотя резкие выпады Бреннер могут привести в замешательство ее мишени, она гордится тем, что представляет другую точку зрения. Девиз Breast Cancer Action, изображенный на фиолетовых значках на лацкане, — «Рак — отстой» — бескомпромиссное выражение гнева на болезнь, которая сегодня поражает чаще, чем 20 лет назад, несмотря на значительные успехи в скрининге и лечении.

«Мы заставляем людей нервничать. Это не та организация по борьбе с раком груди, которая подходит всем», — говорит Бреннер. «Наше название подразумевает, что мы будем делать больше, чем раздавать розовые ленточки и проводить забег на 5 км».

За лицом Бреннер скрывается резюме, которым мог бы гордиться яппи, включая диплом юриста Школы права Boalt School of Law Калифорнийского университета в Беркли и престижную стажировку у федерального судьи. Самопровозглашенная прогрессистка, она училась в колледже Смита в Массачусетсе, где проводила демонстрации против войны во Вьетнаме. Переехав в Сан-Франциско, она стала участницей городского движения за права геев и лесбиянок и два раза входила в состав правления Американского союза гражданских свобод.

Однако в 1993 году, в возрасте 41 года, у нее диагностировали инвазивную протоковую карциному левой груди первой стадии. Ей была проведена люмпэктомия, химиотерапия и облучение. Через три года у нее возник рецидив в той же груди, что привело к необходимости мастэктомии.

Бреннер, которая помнит, как в детстве мама брала ее с собой, чтобы послушать выступление Мартина Лютера Кинга на митинге за гражданские права в Балтиморе, говорит, что вскоре ее болезнь перешла от личного к политическому. Диагноз «рак молочной железы» лично для меня разрушителен, но его можно обратить в нечто позитивное», — говорит Бреннер.

Слишком радикально?

Тем не менее, некоторые критикуют Бреннера, считая его слишком конфронтационным. «BCA очень негативно относится к Национальному институту рака [NCI] в отношении исследований рака молочной железы, которые мы финансируем», — говорит Сьюзан Сибел, доктор медицины, директор офиса коммуникаций NCI и его общенациональный координатор групп по защите рака молочной железы. «У них есть тенденция не замечать или игнорировать то, что мы делаем».

Сибел все еще раздражен недавним призывом к сбору средств, разосланным BCA, который ставил себе в заслугу то, что NCI заставил его опубликовать результаты ряда исследований, проведенных в прошлом году по трансплантации костного мозга и высокодозной химиотерапии, раньше, чем планировалось.

Бреннер утверждает, что NCI пытался скрывать результаты в течение трех месяцев, пока они не были представлены на заседании Американского общества клинической онкологии в мае, но вмешательство BCA — включая выступление Бреннера в программе NBC Nightly News — заставило NCI опубликовать результаты в марте, на два месяца раньше. В этой попытке BCA также использовала один из своих любимых инструментов: «запуск». Активисты забивают факсы и телефонные линии и в целом делают жизнь высокопоставленного чиновника, руководителя корпорации или другой цели, чей номер «просочился» наружу. «Мы отправили письма, предупредили наших активистов, разослали людям телефон директора NCI и его адрес», — говорит Бреннер.

Но Зибель, которая тесно сотрудничает с директором NCI Ричардом Клауснером, говорит, что ей ничего не известно об «утечке», и добавляет, что NCI, наряду с другими организациями по борьбе с раком груди, включая NABCO, Фонд Сьюзен Б. Комен по борьбе с раком груди и Y-Me, уже несколько недель работали над обнародованием результатов исследования в Интернете к тому времени, когда BCA выступила с заявлением.

«Она совершенно замечательный человек, и она мне очень нравится», — говорит Зибель о Бреннер, которую она знает лично. Но усилия BCA, настаивает она, «никоим образом не повлияли на решения NCI».

Активизм на работе

Хотя она может столкнуться с оппозицией и сомнениями по поводу своих методов, Бреннер продолжает свое стремление делать все немного по-другому. В то время как Фонд Сьюзен Б. Комен проводит «Гонку за излечение», у BCA есть «Бригада действий Одре Лорде» — вздорная группа, которая организует ежегодный «Тур онкологической промышленности», включающий протесты в таких компаниях, как Bechtel, Pacific Gas and Electric и Chevron, привлекая внимание к тому, что, по мнению BCA, является практикой, которая может загрязнять окружающую среду и быть причиной повышения уровня заболеваемости раком.

Основатель Элеонора Пред сознательно смоделировала BCA по образцу Act-Up, другой группы из Сан-Франциско, которая сделала конфронтацию синонимом адвокации против СПИДа. И иногда конфронтация срабатывает: В 1997 году Бреннер и BCA успешно работали с компанией Genentech над созданием знаковой политики «сострадательного использования», согласно которой женщины с метастатическим раком молочной железы могли участвовать в лотерее на получение Герцептина — генно-инженерного препарата против рака молочной железы — даже если они не были допущены к клиническим испытаниям.

Однако в конечном итоге Бреннер борется за нечто большее, чем новый препарат или очередное исследование. Через день после митинга против франкенфудов она снова выступает на сцене на благотворительном вечере в честь 10-летия BCA, который проходит в шикарной художественной галерее в центре города. Повсюду свежие цветы, а бармены в галстуках-бабочках разливают белое вино. «Видите, — улыбается Бреннер, приветствуя посетителя, в то время как друг обнимает ее. «Даже радикалы могут быть элегантными».

Однако светская беседа длится недолго. Обращаясь к собравшимся, Бреннер замечает, что на подобных мероприятиях принято соблюдать минуту молчания в память об умерших друзьях.

«Но те из вас, кто меня знает, знают, что я не думаю, что молчанием можно чего-то добиться», — говорит она. Аудитория начинает хихикать. «Поэтому я приглашаю вас кричать, хлопать, свистеть и производить как можно больше шума».

Зал взрывается: какофония гнева, печали и надежды. Бреннер оглядывается вокруг и улыбается.

Медицинские эксперты говорят, что существует несколько причин, по которым маммограмма может не обнаружить раковую опухоль.

Почему маммограмма может пропустить опухоль

Из архива врача

3 апреля 2000 г. (Шантильи, штат Вирджиния) — Медицинские эксперты говорят, что существует несколько причин, по которым маммограмма может не обнаружить раковую опухоль:

• Технология. Маммограмма предполагает сдавливание груди женщины между двумя стеклянными пластинами — техника, в лучшем случае, неудобная. Старое или плохо обслуживаемое оборудование и плохо обученные техники могут увеличить вероятность получения неточной пленки.

• Качество женской груди. Маммограммы плохо выявляют рак в плотной или волокнистой ткани молочной железы, что часто встречается у спортсменок и женщин в предменопаузе.

• Темпы развития медицины. Поскольку рентгенологи вынуждены читать больше пленок быстрее, риск совершения ошибок возрастает.

Исследования точности маммограмм показывают, что скрининги пропускают от 5% до 17% отклонений. Тем не менее, многие пациенты продолжают верить, что «чистая» маммограмма — это то же самое, что и «чистая ведомость здоровья».

Несмотря на то, что не существует идеального теста, идеального врача и идеальных показаний, пациенты ожидают идеальных результатов», — говорит Фан Хуинь, доктор медицинских наук, специалист по визуализации молочных желез в Научном центре здоровья Техасского университета в Хьюстоне.

Майкл Д. Таул регулярно пишет для журнала Doctor по вопросам здравоохранения и права.

Новые технологии скрининга нуждаются в дополнительном изучении.

Маммография по-прежнему остается «золотым стандартом» при раке молочной железы

Является ли маммография по-прежнему лучшей?

Джефф Левин Из архива врача

8 марта 2001 г. (Вашингтон) — Несмотря на свои недостатки, традиционная маммография остается лучшим способом обнаружения смертельно опасного рака груди. Таков основной вывод экспертной группы, рассмотревшей 17 других систем обнаружения, включая компьютерные подходы, такие как цифровая маммография.

«При всех своих недостатках пленочная маммография остается золотым стандартом, по которому будут оцениваться новые технологии визуализации», — говорит Джойс Лашоф, доктор медицины, сотрудник Школы общественного здравоохранения Калифорнийского университета в Беркли. «Но скрининговая маммография не может устранить все случаи смерти от рака груди, потому что она не выявляет все виды рака».

Лашоф возглавил группу экспертов, которая рассмотрела маммограммы, стандартные рентгеновские снимки груди, а также некоторые из более новых и широко разрекламированных методов визуализации, предназначенных для выявления рака груди.

«На сегодняшний день в этой области не было сделано никакого квантового скачка. В то же время многие из новых инструментов обладают определенными преимуществами и заслуживают дальнейшего изучения», — говорит Лашоф.

Анализ, проведенный Институтом медицины (IOM), подразделением Национальной академии наук, указывает на несколько различных инструментов, включая цифровые, или усиленные компьютером, маммограммы, ультразвук и магнитно-резонансную томографию.

В своем отчете под названием «Маммография и не только, развитие технологий в раннем выявлении рака груди» группа экспертов отмечает, что «огромное бремя рака груди в сочетании с присущими маммографии ограничениями … стали движущей силой огромных усилий … по раннему выявлению рака груди».

По оценкам, каждый год в США диагностируется более 180 000 новых случаев рака молочной железы, и более 40 000 женщин умирают от этого заболевания. Хотя в докладе отмечается, что уровень смертности несколько снижается, по крайней мере, частично благодаря раннему выявлению с помощью маммографии, есть значительные возможности для улучшения ситуации.

Большинство подозрительных образований, выявленных с помощью маммографии, оказываются доброкачественными. Это может привести к ненужному или чрезмерному лечению. И даже у женщин с этим заболеванием скрининг снижает смертность не более чем на 40% в возрасте от 50 до 70 лет.

Барнетт Крамер, доктор медицинских наук, MPH, директор Управления прикладных медицинских исследований при Национальном институте здравоохранения, говорит врачу, что отчет IOM по маммографии соответствует цели, поскольку это единственный скрининг, который, как было доказано, снижает уровень смертности.

«Обнадеживает то, что появляются и другие технологии, которые еще не доказали свою эффективность в той степени, как стандартная маммография, но они, безусловно, заслуживают дальнейшего изучения и могут заменить маммографию», — говорит Крамер, который также является старшим медицинским ученым в Национальном институте рака (NCI).

Среди существующих альтернатив — цифровая маммография. В ней используется оборудование, аналогичное старым аппаратам, за исключением того, что изображения можно отображать и манипулировать ими на компьютере. Сторонники высокотехнологичного устройства отмечают, что большая детализация изображения в некоторых случаях может уменьшить необходимость в дополнительных обследованиях, а новое программное обеспечение может более четко выявить потенциально тревожные изменения в молочной железе, например, кальцификаты.

«Многие считают [цифровую маммографию] большим техническим прогрессом по сравнению с традиционной маммографией, но исследования на сегодняшний день не продемонстрировали значимого улучшения точности скрининга», — говорится в отчете. В прошлом году FDA одобрило одно цифровое маммографическое устройство.

Член комиссии Джанет Баум, доктор медицинских наук, доцент кафедры радиологии Гарвардской медицинской школы, говорит, что жюри еще не определилось с цифровой маммографией.

«Возможно, для некоторых пациенток [с плотной грудью] это будет лучшая информация», — говорит Баум.

Существуют и другие альтернативы, которые могут оказаться эффективными в качестве инструментов скрининга, например, высокочастотные ультразвуковые волны, которые отражаются от ткани и затем могут быть собраны в карту. Новый трехмерный ультразвук показывает ткани в глубину, а не только один срез.

Магнитно-резонансная томография, или МРТ, с середины 80-х годов прошлого века используется для того, чтобы с высокой точностью заглянуть внутрь тела. Теперь ее можно использовать для поиска опухолей молочной железы, которые требуют минимального хирургического вмешательства. Тем не менее, этот подход может оказаться не столь эффективным для разделения незлокачественных и злокачественных опухолей.

На протяжении десятилетий исследователи считали возможным выявлять раковые опухоли, направляя источник света на молочную железу и наблюдая за различиями в прохождении волн через ткань. Последние усилия связаны с использованием методов, позволяющих измерить химические и молекулярные компоненты молочной железы.

Другой вариант, разрабатываемый в Гарварде, — это ручной сканер, содержащий датчики давления, которые можно осторожно перемещать по молочной железе. Изображение формируется всего за 20 секунд без болезненного сжатия тканей.

Чтобы ускорить разработку новых подходов к скринингу рака молочной железы, группа экспертов предлагает проводить больше исследований в различных областях с финансированием из нескольких источников. В докладе также содержится призыв к Конгрессу создать более широкий доступ к маммографии через программу скрининга CDC. Законодательные органы штатов также могли бы взять на себя часть расходов для большего числа бедных женщин через программу Medicaid, говорится в докладе.

«Мы призываем увеличить финансирование, чтобы они могли охватить хотя бы 70% женщин, которые не имеют доступа, потому что у них нет способа оплаты», — говорит доктор Лашоф.

Кроме того, IOM хочет, чтобы были созданы банки образцов рака или опухолей, которые помогут выявить генетические изменения или биомаркеры в злокачественных опухолях молочной железы на всех стадиях развития. Это может привести к созданию анализа крови, который устранит необходимость в маммографии.

Крамер из NCI говорит, что трудно сказать, когда начинать крупное клиническое исследование, особенно потому, что постоянно разрабатываются новые технологии. Каким бы ни был аппарат, он утверждает, что решающим показателем любого испытания является более длительная выживаемость. «Часто тесты принимаются до того, как проверена их польза и вред», — говорит он.

Группа не рассматривала вопрос о том, когда следует начинать скрининг. В настоящее время федеральное правительство рекомендует женщинам проходить эту процедуру каждые один-два года, начиная с 40 лет. Однако комиссия заявила, что необходимо провести дополнительные исследования, чтобы более точно определить риски и преимущества маммографии для женщин старше 70 лет.

Эксперт по женскому раку Гарольд Дж. Бурштейн, доктор медицины, доктор философии, беседует с главным медицинским редактором журнала Doctor’s о прорывах и перспективах улучшения выявления и лечения рака груди, яичников, матки и шейки матки.

Вопросы и ответы по женскому раку: Достижения в лечении

Эксперт по женскому раку, доктор Гарольд Дж. Бурштейн, беседует с главным медицинским редактором журнала Doctor’s о достижениях в лечении, прорывах в исследованиях и прогнозах на будущее.

Медицинский обзор Майкла В. Смита, доктора медицины Из архива журнала Doctor

Как далеко мы продвинулись в лечении женского рака? Следить за последними тенденциями в лечении и исследованиями, касающимися рака груди, яичников, матки и шейки матки, бывает непросто. Новые исследования появляются, кажется, каждую неделю с самыми горячими — и часто противоречивыми — результатами. Маммограммы? Они либо являются ключом к профилактике, либо в лучшем случае вводят в заблуждение. А каково последнее слово о заместительной гормональной терапии? Предотвращает ли она рак или вызывает его? Недавно эксперты даже поставили под сомнение ценность соблюдения низкокалорийной диеты для предотвращения рака.

Нам нужны ответы. По оценкам, в 2007 году 251 140 американских женщин будут бороться с раком груди, яичников, матки или шейки матки. Чтобы получить более четкое представление о состоянии лечения женского рака сегодня и завтра, главный медицинский редактор журнала «Доктор» Майкл В. Смит, доктор медицины, обратился к эксперту по раку, доктору медицинских наук Гарольду Дж.

Какие достижения в области рака молочной железы вас больше всего радуют?

Две большие тенденции в медицине рака молочной железы сегодня дают пациентам огромные перспективы. Одна из них — разработка новых лекарств, направленных непосредственно на раковые клетки. Некоторые из них воздействуют на определенные молекулы, участвующие в развитии раковых клеток или росте опухоли. Другие замедляют рост клеток рака молочной железы, которые увеличиваются в ответ на гормон эстроген. Эти препараты блокируют действие эстрогенов. Другие направлены на сосудистую систему и блокируют развитие кровеносных сосудов, которые помогают питать раковые клетки.

Эти препараты являются интересной разработкой по нескольким причинам. Во-первых, воздействие на клеточный процесс, который нарушился, позволяет лечить молекулярные процессы, которые способствовали развитию рака. Во-вторых, эти препараты оказывают гораздо меньшее влияние на нормальные, нераковые клетки. Это обычно приводит к меньшему количеству побочных эффектов, чем при обычной химиотерапии.

Какова вторая тенденция?

Лечение рака груди стало гораздо более индивидуальным, чем в прошлом, и мы смогли подбирать лечение для женщины, основываясь на генетическом составе ее собственных раковых клеток. Возможно, это звучит очевидно, но мы обнаружили, что не все раковые клетки молочной железы одинаковы.

Конкретные гены в этих клетках могут рассказать нам о том, как будет расти опухоль, какова вероятность рецидива рака, в общем, как он будет себя вести. Эта информация помогает определить лечение — например, насколько агрессивной должна быть химиотерапия, или даже какие пациенты действительно нуждаются в химиотерапии, а какие нет.

Женщины много слышат о пользе низкокалорийной диеты и физических упражнений, а народная молва советует избегать химических веществ, например, входящих в состав антиперспирантов. Каково ваше мнение о стратегиях профилактики рака молочной железы?

В отношении некоторых видов рака мы знаем, что является основным фактором риска. Например, мы знаем, что курение напрямую связано с раком легких, раком мочевого пузыря, раком головы и шеи, раком шейки матки и раком поджелудочной железы.

Но при раке молочной железы у нас нет таких четких факторов риска; на самом деле, большинство из них довольно слабые — например, были ли у вас дети или в каком возрасте вы впервые забеременели, сколько вы весите и сколько алкоголя употребляете. Они лишь немного повышают риск диагностирования рака молочной железы. Для большинства женщин мы не знаем, почему у них развивается рак молочной железы.

Однако есть один фактор риска, который отличается от других — это наследственность. Очевидно, что женщины, у которых в семейном анамнезе есть рак молочной железы или яичников, имеют более высокий риск заболеть раком молочной железы.

И теперь мы знаем, что есть по крайней мере два конкретных гена, связанных с обоими видами рака: BRCA1 и BRCA2.

Здравый смысл подсказывает, что такие привычки, как увеличение количества сердечно-сосудистых упражнений и употребление большего количества фруктов и овощей, полезны для общего здоровья. Однако неясно, что отказ от красного мяса, полностью вегетарианская диета, употребление красного вина, употребление сои или отказ от сои, или подобные действия снизят вероятность диагностирования рака груди.

Вы уже упоминали о генах, и, конечно, BRCA1 и BRCA2 постоянно фигурируют в новостях. Кроме того, время от времени я вижу исследования, посвященные другим генам, которые могут предрасполагать или не предрасполагать женщин к раку молочной железы, или указывать на то, что у них может быть более агрессивный тип рака. Учитывая это, должны ли женщины обращаться к генетическому тестированию или быть более активными в изучении своего генетического профиля?

Не совсем, потому что наследственные факторы риска рака молочной железы, вероятно, составляют лишь 5-10 % случаев. Однако генетическое консультирование может быть полезным для женщин, у которых несколько родственников болели раком груди или яичников; или для женщин из семей, где рак груди развивается в очень раннем возрасте, обычно до 40 лет; или для женщин, у которых были рак груди и рак яичников — все это может свидетельствовать о возможном наследственном риске.

А как насчет маммограмм? Эксперты говорят, что они являются лучшим средством обнаружения, хотя не все согласны с тем, насколько они эффективны.

Маммография — удивительно эффективный инструмент. Тем не менее, она не является совершенным инструментом, и именно в этом кроется причина разногласий. Несмотря на то, что это лучший инструмент скрининга, он все еще может пропустить рак молочной железы у некоторых женщин. А у других женщин маммограмма может показать что-то ненормальное, но дальнейшие исследования показывают, что беспокоиться не о чем. Поэтому некоторые женщины проходят ненужные, по их мнению, исследования, включая возможную биопсию.

Также ведутся споры о том, каким женщинам может понадобиться что-то большее, чем маммограмма. Например, у некоторых женщин плотная ткань молочной железы, что затрудняет обнаружение опухоли при маммографическом обследовании.

Несмотря на это, я считаю, что, несомненно, женщины должны регулярно проходить маммографию, начиная с 40 лет. Нет сомнений в том, что снижение смертности от рака груди в США и Западной Европе в последние десятилетия в значительной степени связано с программами общественного здравоохранения, такими как широкое распространение маммографии.

В настоящее время новости в области скрининга сводятся к тому, чтобы выяснить, кому необходимо дополнительное обследование и какие тесты мы должны проводить. Наиболее часто обсуждаемым дополнительным тестом является МРТ — очень чувствительный метод, который позволяет радиологу более детально рассмотреть ткань молочной железы, выявить более мелкие аномалии, которые трудно увидеть или которые могут быть скрыты на маммограмме.

Тем не менее, хотя порог для заказа МРТ стал ниже, не каждой женщине необходимо делать МРТ.

Учитывая новые целевые методы лечения, индивидуализированное лечение и широкое распространение скрининга, как вы думаете, что ждет нас в ближайшем будущем? А как насчет лекарства от рака груди?

Я могу сказать вам, где, как я надеюсь, мы находимся. Что касается лекарства, то люди иногда воображают, что у них есть волшебная пуля, супертаблетка или какое-то другое средство, которое заставит рак исчезнуть. До сих пор это было труднодостижимо.

Я думаю, что в ближайшие несколько лет и десятилетий мы будем продолжать разрабатывать еще более конкретные, индивидуальные методы лечения для каждой женщины, у которой диагностирован рак груди. Это означает, что некоторые женщины будут получать меньше лечения, другие — больше.

Кроме того, мы продолжим разрабатывать методы лечения с меньшим количеством побочных эффектов. И я верю, что мы узнаем больше о факторах риска развития рака груди и поведении опухолей — и то, и другое может привести к снижению заболеваемости.

Очевидно, что ключевым фактором является раннее выявление, а для этого необходимы более чувствительные инструменты, чем те, которыми мы располагаем в настоящее время. Я надеюсь, что будут разработаны все более чувствительные методы, позволяющие выявлять рак груди как можно раньше.

Перейдем к раку яичников, который трудно диагностировать и поэтому он более смертоносен. На что сейчас обращают внимание исследователи в борьбе с раком яичников?

Вы правы. Этот рак остается более смертоносным по двум причинам: Во-первых, нам не хватает хорошей ранней диагностики, а во-вторых, новые методы лечения разрабатывались медленно. Но теперь мы знаем, что введение химиотерапевтических препаратов непосредственно в брюшную полость позволяет более точно определить источник рака, а также места его возможного распространения. Появляющиеся данные также свидетельствуют о том, что новые препараты, такие как антиангиогенные препараты, могут быть полезны для лечения рака яичников, поэтому в этой области ведутся активные клинические исследования. Эти препараты, по сути, морят рак голодом, блокируя кровоснабжение и лишая клетки кислорода и питательных веществ.

Конечно, теперь у нас есть общее мнение о ранних признаках рака яичников, которые малозаметны и могут вообще не указывать на рак. Главная ценность здесь в том, чтобы повысить осведомленность о болезни и не пугать женщин.

Нам все еще нужен хороший инструмент для раннего выявления этого рака. Национальный институт рака уже давно спонсирует испытания по раннему выявлению рака яичников (а также простаты и шейки матки). Исследователи рассматривают возможность скрининга с помощью ультразвука или специального анализа крови, так что результаты этих испытаний могут когда-нибудь привести к более ранней диагностике.

Что насчет рака шейки матки? Недавняя вакцина против ВПЧ, безусловно, кажется самой большой новостью в области рака за последние годы. Согласны ли вы с этим?

Безусловно. Вакцина против ВПЧ [вируса папилломы человека] — это удивительный прорыв, потому что это первая вакцина, направленная против фактической причины конкретного вида рака. Смертность от рака шейки матки в США относительно невелика, хотя это не так в других частях света. Тем не менее, рак шейки матки является отличным примером того, как профилактика может помочь. До появления вакцины средством профилактики № 1 был мазок Пап-мазка. И, подобно маммографии при раке груди, меньшее количество смертей от рака шейки матки объясняется широким распространением мазков, которые выявляют очень ранние предраковые изменения.

Мы знаем, что рак шейки матки — это заболевание, передающееся половым путем, через передачу вируса папилломы человека, который отвечает за большинство случаев рака шейки матки. Он также вызывается курением. Поэтому теперь женщины могут предпринять еще больше шагов для профилактики этого рака. Они могут бросить курить и проявлять осторожность в половой жизни, регулярно сдавать мазок на папиллому и получать вакцину.

В настоящее время вакцина рекомендуется девочкам в возрасте 9 лет и женщинам до 26 лет, которые не получили ее в молодости. Вакцина эффективна только до того, как женщина заразится ВПЧ, поэтому она рекомендуется девочкам и молодым женщинам. Вакцина также изучается для женщин старшего возраста и для мальчиков. Я бы ожидал значительного снижения числа случаев рака шейки матки через 20 лет.

Рак матки — самый распространенный рак женской репродуктивной системы, но я не слишком часто слышу о нем. Каков ваш взгляд на этот рак?

Как правило, это заболевание пожилых женщин, и большинство случаев излечивается с помощью гистерэктомии. Мы наблюдаем снижение числа случаев заболевания, в основном благодаря повышению осведомленности и более раннему выявлению. Другим фактором является то, что все меньше женщин принимают HRT [заместительную гормональную терапию], которая когда-то была очень распространенным методом лечения климактерических симптомов. Учитывая все это, я ожидаю, что снижение заболеваемости раком матки продолжится в ближайшие годы.

Мы наблюдаем снижение числа случаев рака молочной железы, но в то же время мы знаем, что все меньше женщин делают маммографию. Общественность также, похоже, больше осведомлена о раке шейки матки и раке яичников. В целом, каков прогноз для женских раковых заболеваний на будущее?

Наша главная надежда — это раннее выявление. Мы видели, как это помогло добиться огромных результатов при раке молочной железы. Если мы сможем разработать больше инструментов для выявления других видов рака, перспективы для всех будут намного лучше. Это мое лучшее предположение о будущем на данный момент».

Биография: Гарольд Дж. Бурштейн — доцент медицины в Гарвардской медицинской школе и медицинский онколог в Центре онкологии молочной железы в Онкологическом институте Дана-Фарбер в Бостоне. Он также входит в состав группы по раку груди Национальной всеобъемлющей онкологической сети, комитета по раку груди Группы по раку и лейкемии B (CALGB) и нескольких рабочих групп по раку груди Американского общества клинической онкологии.

Первоначально опубликовано в номере журнала «Доктор» за сентябрь/октябрь 2007 года.

Новые технологии скрининга молочной железы предлагают женщинам более индивидуальный подход — и больше шансов на выживание.

Благодаря новым технологиям появилось больше надежд на лучшую диагностику рака молочной железы.

Достижения в технологиях скрининга — включая цифровые маммограммы — в сочетании с лучшим пониманием того, кто подвергается наибольшему риску, означает, что врачи могут обнаружить рак на более ранней стадии — и предотвратить смерть большего числа женщин.

«Факт, с которым невозможно спорить, заключается в том, что смертность от рака молочной железы снизилась на 24% за последние 10 лет — и во многом благодаря раннему выявлению», — говорит Кэрол Ли, доктор медицины, председатель Комиссии по визуализации молочной железы Американского колледжа радиологии и профессор диагностической радиологии в Медицинской школе Йельского университета.

Но не только достижения в области скрининга помогают спасать жизни. Эксперты говорят, что важно также больше узнать о самом заболевании и о том, кто подвергается наибольшему риску.

«Мы расширяем наши представления о факторах, приводящих к развитию рака груди, поэтому теперь мы можем с гораздо большей точностью определить не только тех, кто подвержен риску развития этого заболевания, но и тех, кому лучше всего подходят различные методы скрининга, включая новейшие достижения», — говорит Джулия А. Смит, доктор медицинских наук, директор отдела скрининга и профилактики рака груди в Институте рака Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке.

Риск и скрининг: Новые связи

Эксперты говорят, что большинство женщин знакомы хотя бы с некоторыми из распространенных факторов риска развития рака молочной железы: Например, родственник первой степени родства, страдающий этим заболеванием, или чрезмерное употребление алкоголя.

Но теперь новые исследования проливают свет на гораздо большее количество индивидуальных факторов и тем самым подталкивают как скрининг, так и лечение к более индивидуальному подходу.

«Я думаю, что одним из самых больших достижений, которые мы сейчас наблюдаем, является переход к индивидуальному подходу, особенно когда речь идет о скрининге — мы все лучше определяем, какие варианты подходят тем или иным женщинам, и это огромный шаг вперед», — говорит Тереза Б. Беверс, доктор медицинских наук, доцент кафедры клинической профилактики рака и медицинский директор Центра профилактики рака и программ профилактики в Онкологическом центре М.Д. Андерсона Техасского университета в Хьюстоне.

Одним из учебных планов, ставших пионером в этом подходе, является программа профилактики рака груди и яичников Линн Коэн (Lynne Cohen Breast and Ovarian Cancer Preventive Care Program). В настоящее время она действует в четырех крупных онкологических центрах США, включая Лос-Анджелес, Хьюстон, Бирмингем, штат Алатау, и Нью-Йорк. Цель программы — выявить более индивидуальные факторы риска развития рака молочной железы и использовать эту информацию для создания индивидуальных программ защиты и профилактики.

Смит, который руководит программой в Институте рака Нью-Йоркского университета, говорит врачу, что знание своих факторов риска — это один из способов обеспечить прохождение соответствующих скринингов на нужных этапах жизни.

«Благодаря таким программам, как эта, мы стали гораздо лучше понимать семейный анамнез — что действительно имеет значение, что необходимо включать и учитывать, что указывает на конкретную генетическую мутацию или наследственный синдром — и, самое главное, какие другие виды рака в семье подвергают женщину риску развития рака молочной железы и что мы можем сделать для надлежащего контроля этих рисков», — говорит Смит.

Прохождение скрининга

Безусловно, правильное обследование имеет решающее значение для выявления рака молочной железы. Хотя маммограмма остается наиболее рекомендуемым методом, существует ряд новых вариантов.

Когда речь заходит о достижениях в технологии скрининга, некоторые эксперты говорят, что цифровая маммография стоит во главе списка.

Как цифровые фотоаппараты изменили лицо нашего семейного фотоальбома, так и цифровая маммография, по мнению врачей, способна изменить облик визуализации молочных желез.

«Ощущения женщины и сам аппарат в целом те же, но цифровые технологии позволяют проводить манипуляции с контрастом и другие виды компьютерного усовершенствования, чтобы дать нам более четкую и ясную картину того, что происходит в молочной железе», — говорит Ли.

Такие эксперты, как Этта Пизано, доктор медицинских наук, которая руководила крупнейшим на сегодняшний день клиническим исследованием цифровой маммографии, говорят, что эта более четкая картина поможет врачам обнаружить гораздо больше раковых заболеваний на ранних стадиях, которые легче поддаются лечению.

«Мы проводили как цифровую, так и пленочную маммографию с последующим наблюдением в течение года за 42 760 женщинами — и мы обнаружили, что цифровая маммография лучше обнаруживает рак у женщин моложе 50 лет, у женщин с плотной грудью, а также у женщин в пре- и перименопаузе», — говорит Пизано, директор отдела визуализации молочных желез в Медицинской школе Университета Северной Каролины.

Хотя нет исследований, доказывающих, что цифровая маммография спасает жизни, Пизано говорит врачу, что «те виды рака, которые мы обнаружили, являются теми, которые убивают женщин, поэтому мы уверены, что цифровая маммография обладает спасительным потенциалом».

С другой стороны, она не дает никаких преимуществ женщинам в постменопаузе — тем, у кого самый высокий уровень заболеваемости раком молочной железы. Кроме того, это дорогостоящее оборудование, стоимость которого в пять раз превышает стоимость традиционной маммографии. Тем не менее, Ли объясняет, что для правильной женщины это может иметь огромное значение.

Компьютеры и скрининг молочной железы

Дальнейшим развитием компьютерной визуализации является технология, известная как CAD. Ли говорит, что CAD использует информацию, хранящуюся в базе данных, для выделения областей на любом снимке молочной железы, которые могут потребовать повторного изучения, включая снимки, полученные с помощью стандартной маммографии.

«Было доказано, что использование CAD повышает частоту выявления рака; это вызовет несколько больше ложных срабатываний, но и выявит больше рака», — говорит Ли.

Хотя CAD используется не во всех учреждениях, Ли советует женщинам спрашивать об этом перед записью на прием, добавляя, что «это может быть особенно важно, если вы находитесь в группе высокого риска».

Больший кусок жизни

Среди новейших методов скрининга, проходящих испытания, — «томосинтез». Используя разновидность цифровой маммографии, он создает трехмерное изображение молочной железы, позволяя врачам увидеть слои ткани.

«Это не только улучшает выявление, но и, надеюсь, уменьшит количество «ложных обратных вызовов», а это поможет снизить уровень тревожности», — говорит Ли.

В настоящее время цифровой томосинтез проходит испытания в нескольких крупных медицинских центрах, включая Нью-Йоркский университет, Йель и Дьюк. В ближайшем будущем он может стать более доступным для тестирования.

Еще одно перспективное направление, говорит Ли, — позитронно-эмиссионная маммография, или ПЭМ. Она предполагает введение в организм небольшого количества радиоактивного трассирующего красителя, который используется при сканировании PEM для получения изображения молочной железы.

«Все эти дополнительные методы визуализации не призваны заменить маммографию, а скорее служат дополнительными инструментами для женщин с повышенным риском, а в некоторых случаях помогают избежать ненужной биопсии», — говорит Ли.

Что входит, выходит и ставится под вопрос

Среди скрининговых процедур, которые когда-то считались важными, но теперь вышли из употребления, — протоковый лаваж. В этом случае врачи спускали жидкость в молочные протоки и анализировали ее на наличие аномальных клеток, чтобы определить риск развития рака груди.

Проблема, говорит Ли, в том, что отрицательный результат не всегда означал, что с вами все в порядке. «Мы поняли, что этот тест довольно бессмысленный, и теперь его редко делают», — говорит Ли.

Сомнения вызывает также УЗИ молочных желез. Хотя это безопасный и щадящий способ визуализации тканей без облучения, поскольку было установлено, что он пропускает по крайней мере часть того, что видно на маммограмме, он также вышел из употребления в качестве инструмента скрининга рака молочной железы.

Но теперь новые клинические испытания показывают, что ультразвук может быть эффективным в обнаружении некоторых аномалий, пропущенных маммограммой.

Беверс говорит, что ультразвук остается особенно важным инструментом диагностики кист молочной железы (заполненных жидкостью мешочков) — и может помочь некоторым женщинам избежать биопсии.

Тем не менее, эксперты говорят, что при визуализации других типов поражений молочной железы он может давать ложноположительные результаты и в этих случаях повышать риск ненужной биопсии.

Между тем, все эксперты, с которыми мы беседовали, сказали, что в настоящее время ничто не может сравниться с маммограммой в качестве инструмента первичного скрининга.

Ли говорит: «Даже если в вашем учреждении нет цифровой маммографии или каких-либо новых достижений, сделайте маммограмму — это по-прежнему лучший метод скрининга рака молочной железы».