Инфекции не признают границ, а война и связанные с ней беспорядки усугубляют проблему. Вот чего следует ожидать от войны в Украине.
Война в Украине, вероятно, вызовет вспышки заболеваний
Джуди Стоун, доктор медицины
8 апреля 2022 г. — Каждый день мы видим суровые картины войны в Украине: разрушенные здания, взрывы, тела, лежащие на улицах.
На сегодняшний день 4 миллиона украинцев покинули страну, и еще миллионы стали вынужденными переселенцами внутри страны.
Но есть и другая, менее заметная война против бактерий и вирусов, которые собирают свои силы. Они тоже заражают часть населения и могут распространиться по всей Европе. Вот с чем сталкиваются украинцы и их соседи на фронте инфекционных заболеваний.
Андрей Зинчук, доктор медицины, врач реаниматолог Йельского университета, родившийся в Украине и иммигрировавший в США в возрасте 14 лет вместе со своей семьей, говорит, что показатели заболеваемости туберкулезом и ВИЧ в Украине были особенно высокими еще до нынешнего конфликта.
«Отчасти проблема системы здравоохранения в Украине заключается в том, что трудно поддерживать стабильную политику из-за политической нестабильности», — говорит он. «За последние 20 лет у нас было три революции», не считая нынешнего российского вторжения.
Первым потрясением стал распад Советского Союза, который привел к «эпидемии ВИЧ, гепатита и употребления опиоидов», — говорит он.
Затем была «оранжевая революция» в 2004 году из-за фальсификаций на президентских выборах.
В 2014 году произошла революция на Майдане, после того как правительство выбрало более тесные связи с Россией, а не с Европой. Тогдашний президент Виктор Янукович бежал в Россию, а Россия аннексировала Крым.
«По сути, произошла инфильтрация российской пропаганды на востоке страны», — говорит Зинчук. «Это помогло русским спровоцировать там восстания для создания сепаратистского государства (Луганской и Донецкой народных республик), которые были в основном русскоязычными частями страны», — территория, известная как Донбасс. Это привело к войне на востоке Украины, начавшейся в 2014 году, в результате которой погибло более 10 000 человек.
После революции 2014 года, говорит Зинчук, «произошли огромные изменения в способах оказания медицинской помощи, а также огромный рост и стабильность в медицинском обеспечении для тех хронических заболеваний».
Расходы на здравоохранение в Украине все еще остаются довольно низкими. Даже до нынешнего конфликта, отмечает Зинчук, ежегодные расходы на здравоохранение в Украине составляли около 600 долларов на человека. Для сравнения, в Германии этот показатель составляет около $4500 на человека, а в США — $12 530.
Несмотря на низкие расходы, доступ к таким лекарствам, как инсулин для лечения диабета и антибиотики для лечения туберкулеза, до войны был стабильным. Но теперь, говорит Зинчук, его тетя и дядя были вынуждены бежать из Киева в сельскую местность, и, несмотря на безопасность, у них «нет водопровода, и им приходится отапливать дом дровами». Что еще более важно, их снабжение лекарствами нестабильно.
Стен Вермунд, доктор медицины, доктор философии, декан Йельской школы общественного здравоохранения, говорит, что диарейные заболевания, особенно у детей, вызывают наибольшую озабоченность.
Водоснабжение [Мариуполя] больше не пригодно для питья, но люди все равно пьют ее, говорит он. Канализационные системы разрушены, и неочищенные стоки просто сбрасываются в реки и ручьи.
Есть одна хорошая новость, которая может уменьшить распространение инфекционных заболеваний. В отличие от последствий Второй мировой войны или продолжающихся конфликтов на Ближнем Востоке, в Африке и Южной Азии, беженцы от войны в Украине размещаются в индивидуальных домах в Польше, Германии и других странах, а не содержатся в больших лагерях для перемещенных лиц.
Респираторные инфекции
Хотя КОВИД-19 не стоит в списке проблем так высоко, как туберкулез или ВИЧ, он остается большой проблемой для инфекционистов.
Прошлой осенью Украина занимала первое место после США и России по числу смертей от COVID и первое место в первой десятке по числу инфекций. Несмотря на эти удручающие цифры, только 35% людей прошли первоначальную вакцинацию.
Те же условия, которые способствуют развитию туберкулеза и КОВИДа, скученность людей, особенно в плохо проветриваемых помещениях, могут привести к вспышке кори. Такая вспышка произошла в Украине в 2017-2020 годах и привела к более чем 115 000 случаев заболевания.
Несмотря на то, что уровень иммунизации против кори в настоящее время достиг примерно 80%, CDC считает, что Украина находится в зоне высокого риска еще одной крупной вспышки, поскольку корь очень заразна.
По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), Украина занимает второе место в Европе по числу случаев заболевания туберкулезом (28 539). Она также входит в десятку стран мира с самым высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью — 27%. Страна также занимает второе место по уровню инфицирования как туберкулезом, так и ВИЧ (26%) еще до войны.
Эксперты говорят, что война — идеальная питательная среда для туберкулеза, поскольку голод и скученность в плохо проветриваемых помещениях способствуют его распространению.
Еще до войны COVID вызвал серьезные нарушения в диагностике и лечении туберкулеза в Украине, и Всемирная организация здравоохранения предположила, что пандемия отбросила усилия по искоренению туберкулеза более чем на десятилетие назад.
Туберкулез с лекарственной устойчивостью был одним из самых серьезных поводов для беспокойства. В своем докладе о туберкулезе в Украине британские эксперты Том Вингфилд, MBChB, доктор философии, из Ливерпульской школы тропической медицины, и Джессика Поттер MBBCh, доктор философии, из Лондонского университета королевы Марии, отметили, что «лекарственная устойчивость процветает в условиях разрушенных систем здравоохранения и спорадических поставок лекарств».
Фредерик Алтис, доктор медицины, эпидемиолог и специалист по наркомании из Йельского университета, отметил: «[Если] прекращается прием лекарств от туберкулеза, это вызывает не только потенциальный рецидив заболевания, но и заболевание туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью», и пациенты могут снова стать заразными.
Вингфилд выразил опасение, что люди не будут обращаться за медицинской помощью, поскольку считают ее недоступной, хотя он говорит, что впечатлен усилиями польского правительства по обеспечению медицинской помощи.
Особенно в отношении триады ВИЧ, туберкулеза и употребления опиоидов Вингфилд и Поттер подчеркнули, что эти проблемы отражают социальные детерминанты здоровья «опыт и условия, в которых живут люди». Все эти заболевания вполне поддаются лечению при наличии поддержки, а после лечения они не представляют опасности для окружающих.
ВИЧ и употребление опиоидов
До войны в Украине, по оценкам, 260 000 человек жили с ВИЧ. Уровень новых диагнозов ВИЧ в 2017 году был вторым в мире — 37 из каждых 100 000, его превышала только Россия — 71 из 100 000.
«Когда Крым был захвачен русскими в 2014 году, сразу же возник кризис среди потребителей инъекционных наркотиков, которые находились в программах лечения наркозависимости, потому что в России запрещено использовать бупренорфин или метадон, говорит Ялес Вермунд. Поэтому сразу же эти программы были закрыты, и все потребители наркотиков, которые имели работу, содержали свои семьи, отказывались от своих зависимостей и искали замену, которой стал нелегальный героин».
Алтис говорит, что из 800 пациентов в регионе, которым пришлось отказаться от наркотиков, «10% умерли в течение 6 месяцев». Зависимые от ненадежных уличных наркотиков, некоторые из них получили передозировку или совершили самоубийство, потому что не могли получить лечение. Они прошли через ужасную ломку и стресс».
И по мере того, как у них случались рецидивы, резко возрастал уровень ВИЧ. «50% метадоновых пациентов заразились ВИЧ», — говорит Алтис. «Если они перестанут принимать метадон, они перестанут принимать и лекарства от ВИЧ. Их жизнь станет хаотичной и очень дестабилизированной».
Этот опыт может вскоре повториться. В Украине было два метадоновых завода в Одессе и Харькове, которые теперь закрыты из-за войны.
Хотя предпринимаются усилия по импорту метадона и многих других препаратов, проблемы с поставками «разрушительны», говорит Алтис.
«Из-за отсутствия лекарств, стерильных шприцев люди будут пользоваться общими шприцами; они будут в отчаянии, — говорит он. Так как уровень отчаяния повышается, среда риска повышается, так что у людей уменьшаются возможности защитить себя», и он предсказывает взрыв ВИЧ.
Алтис говорит, что с иммиграцией в Польшу и на запад многие украинские беженцы «полагаются на доброту незнакомцев». Они, скорее всего, «боятся раскрывать свой ВИЧ-статус или статус лечения туберкулеза», опасаясь, что их сочтут современными прокаженными, хотя они, скорее всего, не заразны.
И Алтис, и Поттер говорят, что правительства Польши и других принимающих стран должны предоставить беженцам «уверенность в том, что их медицинская информация не будет передана другим лицам».
Поттер говорит, что необходимо принять чрезвычайные меры, чтобы переданная информация не была использована для депортации.
Когда беженцев размещают у хозяев, живущих в сельской местности, иногда возникают транспортные проблемы, создающие серьезные препятствия для доступа к уходу и лечению. В частности, беженцам с туберкулезом, ВИЧ и наркоманией, размещенным в сельской местности, бывает трудно добраться до мест, где можно получить лечение их сложных заболеваний, включая специалистов и лекарства.
Микробиолог украинского происхождения Елена Ржепишевская, доктор философии из Университета Уме? Университет Уме в Швеции, говорит, что сеть европейских исследователей туберкулеза разработала базу данных, где пациенты с туберкулезом могут быть специально размещены у понимающих и доброжелательных хозяев за пределами Украины. Через эту сеть они могут получить жилье и лекарства.
Инфекции, передающиеся через воду
Помимо распространенных диарейных заболеваний, таких как кишечная палочка, которые можно ожидать из-за плохих санитарных условий, серьезную озабоченность вызывает полиомиелит.
Осенью 2021 года в Украине произошла вспышка полиомиелита, вызванного вакциной, с двумя случаями паралича и 20 дополнительными случаями. Поскольку полиомиелит парализует только одного человека из 200 инфицированных, многие другие случаи, скорее всего, не были выявлены. Кампания по вакцинации только начиналась, когда началась война.
Раневые инфекции и устойчивость к противомикробным препаратам
ECDC также сообщает о высоком уровне устойчивости к противомикробным препаратам в Украине, особенно в отношении распространенных бактерий, включая E. coli.
В связи с этим они рекомендуют, чтобы беженцев, нуждающихся в госпитализации, изолировали при поступлении и проверяли на наличие лекарственно-устойчивых патогенов. Эти инфекции часто осложняют травматические ранения, полученные во время войны.
Профилактика
Многих из этих потенциальных проблем, связанных с войной в Украине и перемещением миллионов ее граждан, можно избежать.
Предпринимаются попытки иммунизации беженцев. Всемирная организация здравоохранения сделала работу со странами, принимающими беженцев, приоритетной, в частности, путем вакцинации детей против кори, краснухи и КОВИДа. Европейский союз также закупил вакцины от полиомиелита и туберкулеза.
Однако Россия ведет активную кампанию против вакцин COVID в Украине, в то же время выступая за вакцинацию в России.
Продолжающаяся война в Украине усугубляет медицинские проблемы, с которыми сталкиваются граждане Украины у себя дома и в качестве беженцев, бегущих в соседние страны. Улучшение коммуникации между агентствами и правительствами и установление доверительных отношений с беженцами может в значительной степени способствовать ограничению распространения инфекционных заболеваний, которые можно предотвратить в результате войны.
